Por que nenhuma intervenção conseguiu demonstrar redução da mortalidade em pacientes com ICFElr/ICFEp?

              Nos últimos anos, foram publicados ensaios clínicos positivos que mudaram a forma como tratamos a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).  Embora esses estudos mostrem benefícios na redução de desfechos compostos (em que a mortalidade está incluída), essa redução é, em geral, impulsionada pela redução das taxas de hospitalização ou de piora da insuficiência cardíaca. Até o momento, não existe nenhum ensaio clínico randomizado e controlado que tenha demonstrado redução estatisticamente significativa na mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) ou insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada (ICFEp).

              O artigo Why Have We Not Been Able to Demonstrate Reduced Mortality in Patients With HFmrEF/HFpEF?, publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) em novembro de 2024, traz algumas razões pelas quais ainda não foi possível demonstrar que uma intervenção possa reduzir de forma significativa a mortalidade nesses pacientes. Aqui está um resumo dos principais pontos discutidos no artigo.

Aspectos que explicam a dificuldade em reduzir a mortalidade cardiovascular no ICFElr/ICFEP

1.       Diferenças de mortalidade entre ICFEr e ICFElr/ICFEp

A proporção de mortes em pacientes com ICFElr/ICFEp por causas cardiovasculares (em torno de 40%-60%) é menor do que em pacientes com ICFEr (geralmente 80%-85%) e diminui à medida que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é maior. Nesse sentido, os ensaios em pacientes com ICFElr/ICFEp precisam ser maiores do que os ensaios de pacientes com ICFEr para ter um poder estatístico suficiente para demonstrar um efeito do tratamento.

2.       Causas modificáveis ​​vs. não modificáveis ​​de morte

Muitas das mortes na ICFElr/ICFEp são causadas por condições não modificáveis, como câncer e infecções (70%-80% de mortes por causas não cardiovasculares). Mesmo as mortes cardiovasculares na ICFElr/ICFEp, podem ocorrer por causas que não respondem às terapias para insuficiência cardíaca, como acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio, ruptura de aorta e embolia pulmonar.

3.       Desafios/imprecisão na análise de causas de morte

Como as mortes por causas incertas/desconhecidas foram categorizadas de forma heterogênea nos ensaios de ICFElr/ICFEp, o impacto das intervenções pode estar subestimado. Eventos incertos podem ou não ser assumidos como sendo de origem cardiovascular, aumentando o número de mortes não modificáveis ​​ou não atribuíveis a causas cardiovasculares.

4.       Poder estatístico dos ensaios clínicos

              Como a proporção de mortes cardiovasculares é menor na ICFElr/ICFEp, os ensaios clínicos precisam ser muito maiores e de maior duração para obter um efeito significativo do tratamento. Como os estudos de ICFElr/ICFEp são mais longos, existe uma maior probabilidade de descontinuação do tratamento, o que pode afetar a capacidade de demonstrar a eficácia do tratamento.

              Demonstrar uma redução na mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFElr e ICFEp é um desafio. Uma das conclusões feitas pelo trabalho é que, até o momento, a razão é mais provavelmente estatística do que uma razão mecanicista (biológica).

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Referências:

Kondo, Toru et al. “Why Have We Not Been Able to Demonstrate Reduced Mortality in Patients With HFmrEF/HFpEF?.” Journal of the American College of Cardiology vol. 84,22 (2024): 2233-2240. doi:10.1016/j.jacc.2024.08.033.