Tirzepatida no tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada associada à obesidade.

             Nos últimos anos, a obesidade tem se destacado como um fator importante associado à insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Sabe-se hoje que a obesidade está relacionada à expansão e transformação inflamatória do tecido adiposo epicárdico, síntese alterada de adipocitocinas e, como consequência, possui efeitos natriuréticos e pró inflamatórios.

              Diante desses novos conhecimentos, o controle da obesidade tem se tornado uma estratégia terapêutica no manejo da ICFEP. Isso foi reforçado pelos recentes ensaios clínicos STEP-HFpEF (2023) e SUMMIT (2024), que investigaram o impacto de diferentes intervenções farmacológicas para o tratamento da ICFEP associada à obesidade.

              O estudo STEP-HFpEF (Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity) , publicado em 2023, foi um marco no tratamento de pacientes com ICFEP e obesidade. Pacientes tratados com semaglutida 2,4 mg SC 1x/semana, tiveram melhora do KCCQ-CSS, com aumento de 16,6 pontos no grupo semaglutida contra 8,7 pontos no grupo placebo (diferença de 7,8 pontos; p < 0,001), além de redução do peso corporal, melhora no teste de caminhada e na redução da proteína C reativa (PCR).

Dr. Humberto Graner fez um excelente texto resumindo o STEP-HFpEF:

https://papers.afya.com.br/blog/semaglutida-melhora-insuficiencia-cardiaca-icfep-obesidade

‍

              O SUMMIT (Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity)  foi apresentado no AHA 2024 e publicado no NEJM em novembro 2024. Diferente do STEP-HFpEF, o SUMMIT traz uma perspectiva mais ampla ao testar desfechos clínicos mais robustos, como morte cardiovascular e hospitalizações.

Resumo do estudo:

População envolvida

             Trata-se de um ensaio clínico internacional, multicêntrico, randomizado e controlado por placebo incluiu 731 pacientes com ICFEP e IMC ≥ 30 kg/m², realizado entre 20 de abril de 2021 e 30 de junho de 2023. A média de idade foi de 65 anos, 54,9% eram mulheres, 28% tinham sintomas NYHA III e IV, 47,8% eram diabéticos, IMC médio de 38.3, 19% estavam em uso de gliflozinas e 47% dos pacientes tiveram pelo menos uma descompensação da IC no último ano.

Terapia testada e duração

              Tirzepatida (agonista  duplo GIP e GLP-1) com titulação progressiva de dose até 15 mg por via subcutânea semanal. Pelo menos 52 semanas de tratamento (seguimento mediano de 104 semanas)

Desfechos primários:

1.       Composto hierárquico de morte por qualquer causa ou piora do evento de insuficiência cardíaca (análise de tempo para o primeiro evento) combinado com mudanças em 52 semanas no KCCQ-CSS e na distância de caminhada de 6 minutos.

2.       Mudança na distância de caminhada de 6 minutos em 52 semanas.

Desfechos secundários:

1.       Mudança no teste de caminhada de 6 minutos.

2.       Mudança percentual no peso corporal.

3.       Mudança nos níveis de PCR de alta sensibilidade.

Resultados:

·         Redução de eventos cardiovasculares: O composto de morte cardiovascular ou piora da insuficiência cardíaca ocorreu em 9,9% no grupo tirzepatida e 15,3% no grupo placebo (HR 0,62; p = 0,026). Na análise dos desfechos isolados, não houve redução de morte por causas cardiovasculares (2.2 % vs 1.4% IC 0.52 - 4.83). Na análise de subgrupos, o benefício foi mais pronunciado em pacientes com > 65 anos, IMC < 35, pacientes sem histórico de internamento no último ano, Nt Pro BNP <200 pg/ml e PAS <130 mm Hg.

·         Melhora do KCCQ-CSS: Houve um aumento de 19,5 pontos no grupo tirzepatida contra 12,7 pontos no grupo placebo (diferença de 6,9 pontos; p < 0,001).

·         Capacidade de caminhada: O grupo tirzepatida aumentou a distância de caminhada em 26 metros contra 10,1 metros no placebo (diferença de 18,3 metros; p < 0,001).

·         Redução do peso corporal: O grupo tirzepatida apresentou uma redução média de 13,9% no peso corporal, contra 2,2% no placebo (diferença de -11,6 pontos percentuais; p < 0,001).

·         Redução da inflamação: Redução de 38,8% na PCR no grupo tirzepatida contra 5,9% no placebo (p < 0,001).

Efeitos adversos:

              A taxa de descontinuação com tirzepatida por sintomas gastrointestinais foi de 4,1%.

Alguns comentários:

              O SUMMIT coloca a tirzepatida no arsenal terapêutico atual da ICFEP e se alinha aos resultados positivos mostrados pelas gliflozinas (EMPEROR-Preserved, DELIVER), pelo antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal, Finerenona (FINEARTS-HF) e pelo análogo GLP1, Semaglutida (STEP-HFpEF). De forma semelhante aos outros trabalhos, a evidência ocorre na redução de desfechos compostos, principalmente às custas de redução de hospitalização e melhora de sintomas.

              O principal desafio para a incorporação da tirzepatida na prática clínica está em seu elevado custo, o que pode limitar o acesso a uma parcela restrita de pacientes. Além disso, existe o risco de baixa adesão ao tratamento a longo prazo.

‍

Referências:

Packer, Milton et al. “Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity.” The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2410027. 16 Nov. 2024, doi:10.1056/NEJMoa2410027.

‍