Coronariopatia + LDL > 70 mg/dL apesar de estatina: o que fazer?

Seu José possui 54 anos. É hipertenso, diabético e dislipidêmico e há 3 meses teve um IAM com supra de ST anterior. Chega para a consulta em uso de rosuvastatina 40 mg.d desde então. LDL de 80 mg/dL. De acordo com as diretriz americanas, qual a conduta recomendada?

Falamos sobre as principais novidades da diretriz americana de dislipidemias em post prévio. Entre as novas recomendações, uma chamou atenção: o que fazer perante um paciente com evento cardiovascular prévio (ex: infarto do miocárdio) que, apesar de estatina em dose alta persiste com LDL acima de 70 mg/dL. O que diz a diretriz?

• Em pacientes considerados de muito alto risco cardiovascular, caso o LDL permaneça acima de 70 mg/dL apesar do uso de estatina na máxima dose tolerada, deve-se considerar a adição de ezetimiba.

Mas, e os inibidores da PCSK9? A diretriz coloca claramente a ezetimiba como primeira escolha por uma série de fatores:

1. Droga barata
2. Seguimento já de longo prazo, mostrando ser bem tolerada
3. Comprovou redução de eventos cardiovasculares no estudo IMPROVE-IT
4. Há 2 estudos de simulação citados pela diretriz que mostram que a maioria dos pacientes de risco muito alto ficaria com LDL abaixo de 70 mg/dL ao usar a combinação de estatina + ezetimiba

No caso do LDL persistir acima de 70 mg/dL apesar de estatina + ezetimiba, aí sim lançar-se-ia mão dos inibidores da PCSK9. Mas essa combinação de terapia tríplice já foi adequadamente testada? Na verdade, não. No FOURIER apenas 3% dos pacientes usavam estatina e ezetimiba no início do trial. No ODISSEY outcomes, o número era apenas um pouco melhor (5%).

Resumo do caso:

• Paciente já está usando estatina de alta potência e persiste com LDL acima de 70 mg/dL. A conduta pela diretriz americana é associar ezetimiba 10 mg.d e reavaliar posteriormente se o LDL cai abaixo de 70 mg/dL. Caso isso não ocorra, as opções são evolocumab e alirocumab.