Como tratar pacientes com puente miocárdico?

En el post anterior discutimos la definición, prevalencia, cuadro clínico y diagnóstico / investigación de puente miocárdico. Para discutir el tratamiento, necesitamos entender algunos factores que pueden estar asociados o que puedan contribuir al desarrollo de los síntomas o isquemia en pacientes con puente miocárdico.

En condiciones normales, sólo el 15% del flujo coronario ocurre en la sístole y como sabemos, la constricción de la arteria con puente miocárdico también ocurre en la sístole. ¿Entonces cómo el puente miocárdico puede causar angina / isquemia?

Cuando el paciente pasa por alguna situación que aumente la frecuencia cardíaca o el tono simpático como por ejemplo ejercicio físico o estrés emocional, la proporción del tiempo de la diástole en el ciclo cardíaco disminuye, reduciendo la perfusión coronaria. Hay también un aumento de la vasoconstricción coronaria y de la contracción del puente miocárdico sobre la arteria tunelizada en esa situación.

Además, la disfunción diastólica del VI que ocurre con la edad, la presencia de hipertrofia ventricular y la presencia de placa aterosclerótica que puede ocurrir más comúnmente en el segmento proximal al puente miocárdico pueden empeorar no sólo el disbalance oferta-demanda impuesto por el puente, como también reducir la reserva microvascular a través de la compresión de la microvasculatura..

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la presencia de síntomas y / o de isquemia. Puede ser dividido en modificaciones de factores de riesgo / factores desencadenantes, tratamiento farmacológico y tratamiento intervencionista.

El tratamiento para todos los pacientes con o sin síntomas y / o isquemia debe incluir el tratamiento de factores de riesgo para enfermedad aterosclerótica debido al riesgo inherente de inducción de aterosclerosis por el puente miocárdico; y prevenir / tratar situaciones que puedan agravar el puente miocárdico, tales como hipertensión arterial, hipertrofia miocárdica y taquicardia.

En cuanto al tratamiento farmacológico, los beta-bloqueadores son las drogas de primera elección debido al efecto inotrópico y cronotrópico negativo y su efecto en la reducción del drive simpático. Los bloqueadores de canal de calcio pueden ofrecer un beneficio adicional reduciendo el espasmo asociado al puente miocárdico.

Ivabradina es una medicación que actúa en el nudo sinusal, inhibiendo de forma específica y selectiva la corriente "If", reduciendo la frecuencia cardíaca. Se puede considerar su uso asociado a betabloqueantes o a los bloqueadores de canales de calcio a bajas dosis o en los casos en que estas medicaciones estén contraindicadas.

Los nitratos deben evitarse en pacientes con puente miocárdico. Veremos esto en el siguiente post en más detalles.

En los pacientes en que se detecta aterosclerosis subclínica, la terapia antiplaquetaria debe ser considerada.

En general, los pacientes con puente miocárdico presentan buen pronóstico a largo plazo, responden bien al tratamiento medicamentoso y a modificaciones de los factores de riesgo / factores desencadenantes. En los casos de refractariedad, el tratamiento intervencionista puede ser considerado.

El tratamiento percutáneo con implante de stent en el lugar del puente miocárdico debe ser considerado con cautela pues está relacionado con riesgo de perforación coronaria, fractura de stent, reestenosis y trombosis del stent, limitando su uso en esos casos. El tratamiento quirúrgico consiste en la realización de una miotomía supra arterial, reservado a pacientes extremadamente sintomáticos y refractarios al tratamiento clínico.

Consejo:

Si usted está frente a un paciente con puente miocárdico refractario al tratamiento medicamentoso, antes de indicar algún tratamiento invasivo, excluir otras causas de dolor torácico y comprobar si realmente el tratamiento medicamentoso está optimizado (y que el paciente no esté usando nitrato)!