Como tratar pacientes com ponte miocárdica?

No post anterior discutimos a definição, prevalência, quadro clínico e diagnóstico / investigação de ponte miocárdica. Para discutirmos o tratamento, precisamos entender alguns fatores que podem estar associados ou que possam contribuir para o desenvolvimento dos sintomas ou isquemia em pacientes com ponte miocárdica.

‍

Em condições normais, apenas 15% do fluxo coronariano ocorre na sístole e como sabemos, a constrição da artéria com ponte miocárdica também ocorre na sístole. Então como a ponte miocárdica pode causar angina / isquemia?

‍

Quando o paciente passa por algum situação que aumente a frequência cardíaca ou o tônus simpático como por exemplo exercício físico ou estresse emocional, a proporção do tempo da diástole no ciclo cardíaco diminui, reduzindo a perfusão coronariana. Há também um aumento da vasoconstrição coronariana e da contração da ponte miocárdica sobre a artéria tunelizada nessa situação.

‍

Além disso, a disfunção diastólica do VE que ocorre com a idade, a presença de hipertrofia ventricular e a presença de placa aterosclerótica que pode ocorrer mais comumente no segmento proximal à ponte miocárdica podem piorar não só o desbalanço oferta-demanda imposto pela ponte como também reduzir a reserva microvascular através da compressão da microvasculatura.

‍

Tratamento

‍

O tratamento dependerá da presença de sintomas e/ou de isquemia. Pode ser dividido em modificações de fatores de risco / fatores desencadeantes, tratamento farmacológico e tratamento intervencionista.

‍

O tratamento para todos os pacientes com ou sem sintomas e/ou isquemia deve incluir o tratamento de fatores de risco para doença aterosclerótica por causa do risco inerente de indução de aterosclerose pela ponte miocárdica; e prevenir / tratar situações que possam agravar a ponte miocárdica, tais como hipertensão arterial, hipertrofia miocárdica e taquicardia.

‍

Com relação ao tratamento farmacológico, os beta-bloqueadores são as drogas de primeira escolha por causa do efeito inotrópico e cronotrópico negativo e na redução do drive simpático. Bloqueadores do canal de cálcio podem oferecer benefício adicional reduzindo espasmo associado a ponte miocárdica.

‍

Ivabradina é uma medicação que atua no nó sinusal, inibindo de forma específica e seletiva a sua corrente “If”, reduzindo a frequência cardíaca. Pode ser considerada em conjunto a beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio em baixas doses ou nos casos de contra-indicação destas medicações.

‍

Nitratos devem ser evitados em pacientes com ponte miocárdica. Veremos isso no próximo post em maiores detalhes.

‍

Nos pacientes em que se detecta aterosclerose subclínica, a terapia antiplaquetária deve ser considerada.

‍

Em geral, os pacientes com ponte miocárdica apresentam bom prognóstico a longo prazo e respondem bem ao tratamento medicamentoso e a modificações dos fatores de risco / fatores desencadeantes. Nos casos de refratariedade, o tratamento intervencionista pode ser considerado.

O tratamento percutâneo com implante de stent n

o local da ponte miocárdica deve ser visto com cautela pois está relacionado a risco de perfuração coronariana, fratura de stent, reestenose e trombose e stent, limitando seu uso nesses casos. O tratamento cirúrgico consiste na realização de ponte miocárdica ou miotomia supra-arterial, ficando reservado a pacientes extremamente sintomáticos e refratários ao tratamento clínico.

‍

Dica:

   
• se você está frente a um paciente com ponte miocárdica refratário ao tratamento medicamentoso, antes de indicar algum tratamento invasivo, excluir outras causas de dor torácica e checar se realmente o tratamento medicamentoso está otimizado (e que o paciente não esteja usando nitrato)!