Como interpretar os níveis de troponina ultrassensível em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda?

No post anterior, fizemos uma breve revisão sobre troponina ultrassensível (tropo-us). Hoje veremos como intrepretar este exame.

- o algoritmo usado no novo guideline europeu de SCA é bastante similar ao que colocamos neste post de 2012.

- caso a primeira medida venha abaixo do limite superior da normalidade, o paciente já tenha > 6h do início dos sintomas, escore GRACE abaixo de 140 e outros diagnósticos diferenciais (ex: embolia pulmonar) tenham sido excluídos ou considerados pouco prováveis, o paciente seria encaminhado para teste não invasivo para isquemia o qual pode ser realizado ainda durante a internação ou de forma precoce ambulatorialmente.

- dúvida: caso os pacientes preencha os critérios acima, tanto faz pedir teste ergométrico simples, cintilografia, eco stress, etc? Não. O ideal é pedir teste não invasivo com o uso de imagem (ex: eco stress, cintilografia miocárdica ou rnm cardíaca) já que são mais acurados que o teste ergométrico simples.

- caso a primeira medida seja abaixo do limite superior da normalidade mas o paciente tenha iniciado os sintomas há menos de 6 horas o indicado é repetir-se nova medida de tropo-us após 3h da coleta da primeira amostra. Se na segunda dosagem a tropo-us persistir abaixo do limite superior da normalidade, segue-se a mesma estratégia citada acima. Caso a tropo-us eleve-se acima destes limites, seguir estratpegia abaixo.

- caso os valores estiverem aumentados mas abaixo de 5-6x o limite superior da normalidade o indicado é repetir-se nova medida de tropo-us após 3h da coleta da primeira amostra. Se as medidas não apresentarem mudança expressiva entre si - avaliar outros diagnósticos diferenciais. Se aumento relevante (acima de 1x o limite superior da normalidade) - considerar encaminhar o paciente para cateterismo cardíaco. Ex: paciente com quadro de dor torácica chega a emergência com ecg inespecífico e primeira tropo-us colhida é de 0,8 (normal até 0,5) Segunda medida colhida após 3h vem de 1,1 (aumento entre as duas dosagens de 0,3, portanto menor que 0,5) - avaliar outros diagnósticos. Já se a segunda dosagem vier de 2,1 (diferença de 1,3 e assim bem acima de 0,5) considerar fortemente encaminhar para cateterismo cardíaco.

- dúvida: se o paciente vier ao pronto-socorro com dor torácica típica e com tropo-us bastante elevada obviamente vou mandar para cate. Mas e se a tropo-us vier alterada mas a dor não for convincente e o paciente não tiver nenhum fator de risco para doença cardiovascular? Em casos em que a probabilidade clínica de coronariopatia for considerada baixa ou intermediária, pode-se recorrer à angiotomografia de artérias coronárias para elucidação. Este exame possui grande valor preditivo negativo em descartar coronariopatia.

- caso o paciente com quadro clínico sugestivo de SCA apresente níveis iniciais de tropo-us muito elevados (acima de 5-6 x o limite superior da normalidade) o mesmo já poderia ter estratégia invasiva com cateterismo indicada. Ressalta-se que para isto o quadro clínico tem que ser considerado sugestivo (ex: dor torácica típica). Um paciente que chega com um mal estar inespecífico na emergência e que alguém solicita tropo-us no meio a vários exames e a mesma vem com alteração tem que ser avaliado de forma criteriosa. Na dúvida, repete-se outra dosagem de tropo-us após 3h da primeira coleta para ver-se o comportamento da mesma. Caso persista inalterado, isto fala contra SCA devendo se avaliar outras hipóteses.

- para determinados kits de tropo-us é validada inclusive estratégia ainda mais rápida que usa 2 medidas de tropo-us, uma na chegada do paciente e outra após 1h da coleta da primeira amostra. No guideline são citados os kits que podem ser utilizados para tal fim.