BPROAD Trial: novas evidências no controle intensivo da pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2

             Apresentados no AHA 2024 e publicados no NEJM, os resultados do estudo BPROAD (Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes) trazem novas evidências sobre a meta da pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2. Esse estudo contribui para preencher lacunas existentes há 14 anos quando foi publicado o trabalho ACCORD BP.

             O estudo ACCORD BP buscou avaliar se o controle intensivo da pressão arterial (alvo de pressão sistólica <120 mm Hg) poderia reduzir eventos cardiovasculares em comparação com o controle padrão (alvo <140 mm Hg) em pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular. Este estudo apresentou resultados negativos no seu desfecho primário (eventos cardiovasculares maiores), no entanto, problemas metodológicos podem ter contribuído para esses resultados, incluindo um poder estatístico limitado, o desenho fatorial do estudo (que também comparava controle glicêmico intensivo e padrão) e o fato do desfecho primário não incluir insuficiência cardíaca.

             Além disso, uma análise pós-hoc revelou que pacientes que receberam controle intensivo da pressão arterial combinado com controle glicêmico padrão tiveram uma redução significativa de 26% no risco de desfechos cardiovasculares em comparação com o grupo que recebeu controle pressórico padrão combinado com controle glicêmico intensivo. Esse achado sugeriu que o controle rigoroso da pressão arterial poderia ser mais benéfico quando o controle glicêmico não fosse tão intensivo.

             O BPROAD foi desenhado especificamente para avaliar os benefícios do controle intensivo da pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2, com o número de pacientes quase 3x maior além de incluir insuficiência cardíaca em seu desfecho primário. Foram avaliados 12.821 pacientes com diabetes tipo 2, idade superior a 50 anos (idade média de 63 anos), pressão arterial sistólica elevada e alto risco de doenças cardiovasculares (evento clínico nos últimos 3 meses ou evento subclínico de nos últimos 3 anos, presença de pelo menos dois fatores de risco ou presença de doença renal crônica com TFGe de 30-59 ml/min /1,73 m2). Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo de tratamento intensivo, com alvo de pressão arterial sistólica abaixo de 120 mm Hg, e o grupo de tratamento padrão, com alvo abaixo de 140 mm Hg.

              Os desfechos primários e secundários foram definidos da seguinte forma:

Desfecho Primário: composto de eventos cardiovasculares maiores, incluindo: acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca, morte por causas cardiovasculares.

Desfechos Secundários: morte por todas as causas, progressão de doença renal crônica, incidência de Albuminuria e presença de eventos adversos (hipotensão sintomática e hipercalemia).

              Durante o seguimento de 4,2 anos, os pacientes no grupo de tratamento intensivo apresentaram uma redução significativa de 21% na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, com uma taxa de incidência de 1,65 eventos por 100 pessoas-ano, em comparação com 2,09 eventos no grupo padrão (HR 0,79; IC de 95%, 0,69 - 0,90; P<0,001), o que indica um benefício do controle intensivo da pressão arterial para redução de eventos como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. Esses resultados foram motivados primordialmente por uma redução no AVC fatal ou não fatal no grupo de tratamento intensivo (1,19 vs 1,50 eventos por 100 pessoas-ano; HR 0,79; IC de 95%, 0,67-0,92). Os resultados foram consistentes em todas as análises de subgrupos. A albuminúria ocorreu com menos frequência em pacientes do tratamento intensivo (11,29 vs 13,84 eventos por 100 pessoas-ano; HR 0,87; IC de 95% 0,77-0,97). O estudo também identificou alguns eventos adversos mais frequentes no grupo de tratamento intensivo como casos de hipotensão sintomática (0.1% vs. <0.1%, P=0.05) e hipercalemia (2.8% vs. 2.0%, P=0.003).

              Entre as principais limitações do estudo BPROAD destaca-se: a) tanto os pacientes quanto médicos estavam cientes da intervenção; b) inclusão unicamente de pacientes chineses (o que pode limitar a generalização dos resultados para outras populações); c) durante a pandemia, as entrevistas para coleta de dados foram feitas por telefone e a medida da pressão arterial foi realizada no domicilio; d) a pressão arterial diastólica foi bastante diferente entre os grupos de tratamento, o que pode refletir um efeito independente para os resultados do estudo.

              Nos últimos anos, metas mais rigorosas de pressão arterial sistólica para pacientes de alto risco cardiovascular têm sido recomendadas pelas diretrizes (incluindo a diretriz da ESC 2024), principalmente baseadas nos resultados do estudo SPRINT. No entanto, este não incluiu pacientes diabéticos e trabalho anterior em pacientes diabéticos (ACCORD BP) não mostrou benefícios com metas mais intensas. Em conclusão, apesar de algumas limitações, o estudo BPROAD representa a melhor evidência disponível atualmente sobre as metas de pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2. Com um desenho metodológico robusto, amostra ampla e foco específico nessa população, preenche lacunas importantes deixadas por estudos anteriores e fornece subsídios valiosos para a prática clínica.

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Referência:

Bi, Yufang et al. “Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes.” The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2412006. 16 Nov. 2024, doi:10.1056/NEJMoa2412006

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