Como diagnosticar infarto na presença de um bloqueio de ramo esquerdo?

Dor torácica aguda + bloqueio de ramo esquerdo (BRE) sabidamente novo = tratar paciente como infarto com supra de ST. Este é um conceito clássico surgido dos estudos com trombolíticos na década de 80. Contudo, para ser aplicado é necessário que tenhamos um ecg prévio do paciente mostrando ausência de BRE o que, infelizmente, não é a regra nas salas de emergência. O que fazer então ao se deparar com um paciente com dor torácica aguda e com bloqueio de ramo esquerdo em que você não possui nenhum ECG prévio para se basear? Este foi o contexto do estudo liderado pela Dra Elena Sgarbossa e publicado no New England Journal of Medicine em 1996.

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Basicamente o estudo avaliou os pacientes que haviam sido incluídos no estudo GUSTO-1 (estudava o uso de fibrinolítico no infarto agudo do miocárdio) e que apresentavam bloqueio de ramo esquerdo na apresentação. Destes, separou-se os pacientes que de fato tiveram o diagnóstico de IAM confirmado através de elevação de marcadores de necrose miocárdica. Avaliou-se então uma série de critérios eletrocardiográficos para ver-se quais os que possuíam valor em discriminar quais pacientes tinham ou não IAM. Após análise multivariada, 3 critérios mostraram-se úteis, tendo sido os mesmos validados em outra amostra de pacientes. Os critérios foram os seguintes:

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1. Supra de ST ≥ 1 mm concordante com o QRS (ou seja, em derivação em que o QRS era predominantemente positivo) - odds ratio de 25,2
   
2. Infra de ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 - odds ratio de 6
   
3. Supra de ST ≥ 5 mm discordante com o QRS (ou seja, em derivação em que o QRS era predominantemente negativo) - odds ratio de 4,3

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Baseado nestes achados e nos odds ratios, os pesquisadores criaram um escore. O primeiro critério pontuava 5 pontos, o segundo 3 e o terceiro critério pontuava 2 pontos. Escore ≥3 apresentava alta especificidade para o diagnóstico de IAM na vigência de BRE.Abaixo, colocamos imagem do artigo (disponível gratuitamente na internet) em que há positividade dos 3 critérios:

Importante:Estes critérios são bastante específicos mas têm sensibilidade limitada. Na amostra original os critérios identificaram 84% dos pacientes com IAM mas na amostra de validação apenas 67% dos indivíduos foram corretamente diferenciados. Ou seja:

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• Critérios de Sgarbossa ≥ 3 = IAM
   
• Critérios de Sgabossa <3 - não descarta IAM. Neste caso, avaliar o paciente através de outros métodos (exemplo: ecocardiograma mostrando alteração segmentar no eco sugere a possilidade de IAM)

Outra dica:

   
• BRE novo em paciente com IAM sugere fortemente a oclusão da artéria descendente anterior.

Referência: Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1966;334(7):481-7.