Como aplicar os novos estudos com inibidores da PCSK9 na prática clínica?

Seu João tem 57 anos. Ele teve um IAM com supra de ST anterior há 6 meses. Na ocasião o seu LDL era de 170 mg/dL. Entre as outras medicações, foi introduzida sinvastatina 40 mg/d. Ele traz hoje para a consulta resultados de exames que mostram LDL = 120 mg/dL. O que fazer em relação ao manejo de lípides deste paciente? Deixo a sinvastatina mesmo? Troco por outra medicação? Associo outra?

Nova diretriz publicada no JACC desta semana faz uma interessante revisão das terapias hipolipemiantes fora as estatinas que possuem potencial de reduzir risco cardiovascular. Os 2 principais exemplos são o ezetimibe (ver trial IMPROVE-IT) e os inibidores da PCSK9 (ver revisão aqui). Mas e aí? Resumindo, o que tenho que saber? Vamos elencar alguns pontos:

• Pacientes com doença cardiovascular estabelecida são considerados de alto risco para eventos recorrentes. Desta forma, o recomendado pelas diretrizes é que o LDL seja reduzido em pelo menos 50% com o uso de estatinas. E se isso não acontecer? Primeira coisa, temos que checar se o paciente está usando adequadamente a medicação. É comum haver má adesão à terapêutica. Um dos motivos é a presença de efeitos colaterais, entre os quais os principais são as mialgias. Lembra como se faz para manejar paciente em uso de estatinas que tem dor muscular? Veja aqui.
• Mas digamos que o pcte confirme que está tomando a medicação adequadamente. Vale a pena checar a dose da estatina, se está baixa, moderada ou alta. Não sabe como definir isto? Veja este texto.
• Se o paciente estiver em dose baixa ou moderada e tiver doença cardiovascular diagnosticada, vale a pena mudar para dose alta caso o pcte tolere.
• Além destas medidas, podemos considerar intensificar as medidas de mudança de estilo de vida (alimentação, exercícios).
• Se mesmo depois de todas estas medidas os níveis de LDL ainda não tiverem caído >50% em relação aos níveis basais, aí considera-se a associação com outra medicação.
• E que medicação usar? As alternativas, como já dito, seriam o ezetimibe e os inibidores da PCSK9. As evidências em relação aos últimos são mais sólidas e ainda há vários estudos para saírem a respeito. Contudo, há o problema do preço. Em resumo, o guideline orienta discutir com o paciente as vantagens de se associar uma segunda medicação, expor os possíveis efeitos colaterais, problemas de custo e chegar a uma decisão compartilhada.
• Nota: a diretriz diz que podemos considerar como resposta ideal às estatinas, além da redução percentual do LDL avaliar também os valores absolutos deste. O ideal seria, em pacientes com doença cardiovascular manifesta, manter LDL abaixo de 70 mg/dL.

Resumindo: o que fazer com o caso apresentado acima?

Trata-se de paciente com IAM prévio que após introdução da estatina teve uma redução de cerca de 29% nos valores do LDL. Isso é considerada uma resposta subótima. Primeiro devemos questionar o pcte sobre o uso regular da medicação. Se confirmada a boa aderência, como ele está usando uma estatina em intensidade moderada, o próximo passo seria trocar para uma estatina de alta potência (atorva 40 mg ou 80mg, rosuva 20 mg ou 40 mg). Após isto, deve-se reavaliar os níveis de LDL após 4-6 semanas. Digamos que o paciente traga um exame de LDL = 100 mg/dL. E aí? Comparado com os níveis iniciais de 170 mg/dL, a resposta seria uma redução de 41% e com níveis de LDL > 70 mg/dL. Continua não sendo a resposta ideal. Neste caso, poderíamos discutir com o paciente a introdução de ezetimibe ou de um inibidor de PCSK9. Como escolher entre um e outro? Na prática, o grande divisor de águas vai ser o custo. Enquanto o ezetimibe custa ao redor de 30 reais por mês, os inibidores da PCSK9 custam centenas de vezes mais, literalmente.

Dúvida: em um cenário similar a deste paciente, quando eu deveria considerar fortemente o uso de inbidores da PCSK9? Caso o paciente fosse intolerante a estatinas. Lembrar que antes de dizer que o paciente é intolerante a esta classe de medicações devemos seguir todos os passos citados neste post.