AF + angioplastia y / o síndrome coronario aguda: ¿cuánto tiempo se debe mantener la aspirina?

El año pasado se publicó el estudio Augustus, que comentamos en detalle en esta publicación. En resumen, evaluó la mejor estrategia a adoptar en pacientes con FA que presentaban síndrome coronario aguda y / o que necesitaban angioplastia. Los puntos importantes fueron:

• El apixaban causó menos sangrado que la varfarina
• El uso adicional de AAS para la terapia anticoagulante + inhibidor de P2Y12 aumentó el riesgo de sangrado
• La tendencia era usar inhibidores NOAC + P2Y12 (la mayoría de los casos era clopidogrel) después del alta hospitalaria. Durante el período intrahospitalario, los pacientes estaban en terapia triple (ASA + clopidogrel + anticoagulante).

Se presentó un nuevo análisis de este estudio en el congreso ACC 2020 y se publicó simultáneamente en Circulation, donde se evaluó lo que sucedió en relación con el sangrado y la isquemia en diferentes períodos de tiempo: los primeros 30 días del estudio y el período entre 30 días y 6 meses. .

Observaciones principales:

• En los primeros 30 días, el apixaban causó hemorragias menos graves y eventos isquémicos que la varfarina. De 30 días a 6 meses, las terapias fueron similares.
• En los primeros 30 días, el uso de aspirina causó más hemorragias importantes que el placebo, pero por otro lado redujo el riesgo de eventos isquémicos.
• Después de 30 días, el uso de aspirina solo trajo desventajas (mayor riesgo de sangrado) sin beneficios asociados (no hubo reducción en los eventos isquémicos).

En los primeros 30 días, existe una compensación entre el sangrado severo y los eventos isquémicos con el uso de aspirina. Esto aumentó en un 0,97% el riesgo de hemorragia grave (hemorragia mortal, intracraneal o mayor) y disminuyó en un 0,91% el riesgo de eventos isquémicos importantes (muerte cardiovascular, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o trombosis del stent).

Opinión personal:

En primer lugar, es importante tener en cuenta que este es un análisis post-hoc del estudio, es decir, no preestablecido.

Los resultados son interesantes. La mayoría de las trombosis del stent Augustus ocurrieron en el primer mes del estudio. ¿Podría ayudar extender el uso de aspirina durante ese período? Para este análisis, sí. El punto es que esto viene con la compensación del aumento del sangrado. De todos modos, este subanálisis nos da más datos para tratar de individualizar la terapia de nuestros pacientes. Primero, parece que no tiene sentido usar triple terapia durante más de 1 mes. El uso prolongado de aspirina en este contexto solo trajo desventajas. En segundo lugar, confirma que apixaban tiene ventajas tanto en términos de reducción de hemorragias como de reducción de eventos isquémicos en comparación con varfarina. ¿Pero en quién mantener AAS durante 1 mes si el riesgo de isquemia es prácticamente el mismo que el de sangrado? Ahí va la cuestión de evaluar caso por caso y la decisión compartida.

Referencia: Alexander et al. The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation 2020