AAS ou clopidogrel para manutenção após angioplastia? - agora em diabéticos

Sabemos que o risco de trombose continua sendo uma preocupação após a colocação de um stent coronário. Este continua sendo o racional da estratégia de duplo bloqueio antiplaquetário, utilizando AAS e um inibidor P2Y12 após uma angioplastia. Quando ocorre a re-epitalização do endotélio sobre o stent, é comum interromper o uso de clopidogrel e manter o AAS para proteção a longo prazo.

Entretanto, essa abordagem não é respaldada por ensaios clínicos. Isso é relevante, pois há pacientes resistentes ao AAS, que podem ficar desprotegidos ao suspender o clopidogrel. Especialistas debatem a porcentagem real desses pacientes, e se valeria apenas suspender o AAS e não o inibidor P2Y12, por exemplo.

Nós já falamos um pouco do estudo HOST-EXAM, realizado na Coreia, que analisou pacientes com stent farmacológico em uso de dupla terapia antiplaquetária e sem eventos cardiovasculares por até 18 meses. Os pesquisadores randomizaram 5.438 pacientes com este perfil para continuarem em monoterapia, seja com AAS, seja com clopidogrel, respondendo qual medicamento manter para proteção a longo prazo.

O desfecho primário composto incluiu morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral, reinternação por síndrome coronariana aguda e sangramento maior. Os resultados globais do estudo você pode conferir neste post aqui. Resumindo, a monoterapia com clopidogrel após angioplastia com stents farmacológicos esteve associada a taxas mais baixas de desfechos clínicos compostos, quando comparados à monoterapia com aspirina.

E quanto aos pacientes com diabetes mellitus?

Sabemos que diabéticos possuem um risco isquêmico e trombótico maior. Por estes motivos, os autores do estudo HOST-EXAM analisaram os dados com base na presença de diabetes.

• No grupo de diabéticos, o clopidogrel reduziu os eventos em 31% em comparação com o grupo AAS (HR, 0,69; IC 95%, 0,49-0,96; P = 0,03), com redução absoluta de risco de 2,7% e NNT de 37.
• Já no grupo não diabético, a redução foi de 24% (HR, 0,76; IC 95%, 0,58-1,00; P = 0,046), com redução absoluta de risco de 1,6% e NNT de 63.

Apesar de resultados menos robustos, ambos os grupos se beneficiaram do clopidogrel, sem interação significativa entre diabéticos e não diabéticos.

O estudo concluiu que o clopidogrel é o medicamento a ser mantido em regime de monoterapia para proteção a longo prazo. Isso pode estar relacionado à resistência ao AAS em alguns pacientes, sendo o clopidogrel mais eficaz para protegê-los. Talvez o bloqueio de P2Y12 pelo clopidogrel seja superior ao bloqueio de tromboxano A2 pelo AAS na inibição das plaquetas, e este benefício pode ser mais pronunciado em diabéticos.

Independentemente das razões, está claro que o clopidogrel deve ser a medicação a ser mantida a longo prazo após o implante de stent na doença arterial coronária crônica.Referência:Rhee TM, et al. Aspirin vs Clopidogrel for Long-term Maintenance After Coronary Stenting in Patients With Diabetes: A Post Hoc Analysis of the HOST-EXAM TrialJAMA Cardiol 2023 Apr 12;[EPub Ahead of Print]