A importância do controle agressivo do LDL após angioplastia coronariana

Pacientes submetidos a uma intervenção coronária percutânea (ICP) ainda apresentam um substancial risco residual de eventos cardiovasculares, a despeito da correção anatômica das obstruções coronárias¹. Isso ocorre porque a aterosclerose trata-se de uma doença sistêmica, e não localizada, de tal maneira que o manejo adequado desses pacientes vai muito além do alívio das estenoses por meio do implante de stents e de outros dispositivos invasivos. Dessa maneira, existiria espaço para melhorar o tratamento clínico desses pacientes e prevenir a ocorrência de complicações como infarto e necessidade de novas intervenções?

Em uma sub-análise do estudo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk), Furtado e cols. avaliaram os efeitos do inibidor de PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) evolocumab em comparação ao placebo em pacientes com histórico de ICP². No total, dos 27.564 pacientes incluídos no estudo principal, 17.073 (62%) tinha histórico de ICP. Desses, 12.239 (71,7%) estavam em uso de estatina em alta intensidade (isto é, atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg). O uso de evolocumab levou a uma redução adicional de 61% no colesterol LDL (com níveis de LDL chegando em média a cerca de 30 mg/dL). Tal decréscimo se traduziu em uma redução significativa de eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto, AVC, angina instável ou necessidade de revascularização coronária) de 16% (hazard ratio 0,84; IC 95% 0,77-0,91; p < 0,0001) e da redução de eventos coronários (morte por doença coronária, infarto, ou necessidade de revascularização) de 18% (hazard ratio 0,82; IC 95% 0,75-0,90). Houve uma redução da necessidade de novas revascularizações da ordem de 24% (hazard ratio 0,76; IC 95% 0,69-0,85) com o uso do evolocumab, tanto em virtude da menor necessidade de intervenções em vasos nativos como pela menor necessidade de revascularização em vasos previamente submetidos a ICP ou enxertos cirúrgicos (embora não tenha havido redução estatisticamente significativa na ocorrência de revascularização por reestenose intra-stent).

O que estes resultados sugerem e como eles devem influenciar a prática clínica? Em primeiro lugar, devemos reconhecer algumas limitações do estudo, como o fato de a avaliação dos tipos de lesões ter sido feito baseado apenas nos relatos dos laudos de coronariografia (e não pela análise visual dos filmes em si), e pelo fato de se tratar de um subgrupo, ainda que bastante expressivo, de um estudo maior. Toda análise de subgrupo deve ser interpretada no máximo como geradora de hipóteses.

Apesar disso, os dados são bastante relevantes para a prática clínica, mostrando que não basta apenas indicar os procedimentos de revascularização nos nossos pacientes, como também cuidar para que eles tenham um tratamento clínico adequado. Um dado que chamou a atenção nesta sub-análise foi o fato de o benefício ter sido observado mesmo entre aqueles com ICP realizada há < 1 ano. Isso mostra que devemos evitar a inércia clínica e modificar de maneira intensa e o mais precoce possível os principais fatores de risco cardiovasculares. Em se tratando de LDL-C, sabemos que este é um fator de risco de máxima importância. Em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida e já em uso de estatinas, todo esforço deve ser feito para se buscar uma redução muito agressiva de LDL-C (idealmente < 50-55 mg/dL), inicialmente com estatinas e, se necessário, intensificando a terapia com outros medicamentos, como ezetimibe e inibidores de PCSK-9³ (estes últimos ainda têm como limitação o alto custo). Futuros estudos devem confirmar a interessante hipótese levantada por esta sub-análise de que o uso de inibidor de PCSK-9 peri-procedimento poderia levar a uma redução na ocorrência de reestenose de stents ou falência de enxertos de revascularização cirúrgica.

REFERÊNCIAS

1. Sud M, Han L, Koh M, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1440–1450.
2. Furtado RHM, Fagundes Jr AA, Oyama K, et al. Effect of Evolocumab in Patients With Prior Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2022; [epub ahead of print].
3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.