¿Ya escuchaste hablar sobre marcapasos con estimulación en el Haz de His?

¿Ya escuchaste hablar sobre marcapasos con estimulación en el Haz de His?

La búsqueda de una estimulación fisiológica tuvo varias etapas a lo largo del tiempo, inicialmente por medio de dispositivos que permitan la manutención del sincronismo aurículo ventricular, por la activación de la aurícula y el ventrículo de forma secuencial en el intervalo adecuado para el llenado ventricular, tal como se observa en el marcapaso bicameral en modo DDD. La incorporación de un biosensor para el ajuste automático de la frecuencia cardíaca ya en la década de los 80, representado por la letra R en el código NGB (ejm: modo VVIR y DDDR) permitió el aumento de la FC con el esfuerzo físico del paciente, en casos de incompetencia cronotrópica.

En la era de la resincronización cardíaca, las consecuencias deletéreas de la activación en el bloqueo de rama izquierdo y de la estimulación convencional del VD (apical), con QRS ancho, se evidenciaron después de varios estudios, por causar una disincronía e inducir disfunción ventricular, o empeorar una disfunción ya preexistente. Recordemos que cuando el marcapasos es implantado en el VD, genera un patrón de bloqueo de rama izquierda (figuras a seguir).

Por lo tanto, el marcapaso bicameral convencional, en modo DDD, mantiene el sincronismo AV, sin embargo, la estimulación ventricular generalmente es realizada por medio de un electrodo implantado en la región apical o septal del VD, lo que genera disincronía eléctrica y mecánica.

Estrategias de programación se han desarrollado para intentar minimizar la estimulación deletérea del VD, como algoritmos que aumentan el intervalo AV (IAV), permitiendo que el marcapasos opere estimulando la aurícula, con estimulación ventricular de backup (AAI⇔DDD). Sin embargo, el IAV muy prolongado también puede dar origen a disincronía AV y en casos con BAV de 2do o 3er grado permanente, la estimulación ventricular será necesaria. Además, no se evidenció reducción de eventos con esta estrategia.

En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y tratamiento medicamentoso optimizado, FEVI ≤ 35% y EKG con QRS ancho, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) proporciona de forma bien establecida, mejora clínica y reducción de mortalidad. La estimulación biventricular es normalmente obtenida con un electrodo endocárdico en el VD y un epicárdico situado en el VI directamente o en una vena coronaria por medio del seno coronario. Esta terapia también tiene limitaciones, como ausencia de buena respuesta en cerca de 30% de los pacientes, que son considerados NO respondedores, bien como la dificultad o imposibilidad de cateterizar el seno coronario y posicionar el electrodo del VI por la anatomía desfavorable, estimulación frénica y beneficios clínicos dudosos en pacientes con QRS no lo suficientemente anchos o con bloqueo de la rama derecha del haz de his.

Ejemplo de EKG con QRS más estrecho que lo esperado para un ritmo de marcapasos:

La estimulación hisiana fue propuesta como una forma más fisiológica de estimulación ventricular, que puede ser usada como alternativa a la estimulación convencional del VD o a la resincronización (marcapasos biventricular). Un electrodo con un diseño específico (electrodo de fijación activa con screw largo) penetra en el Haz de His, lo que permite la estimulación de sus fibras, y el estímulo es conducido a través del sistema nativo de His-Purkinje, proporcionando un QRS estrecho con eje eléctrico y morfología más próxima de lo normal. La siguiente figura nos recuerda donde está ubicado el Haz de His.

La captura del Haz de His puede ser selectiva o no selectiva. En la primera apenas las fibras del Haz de His son estimuladas y la activación ocurre directamente por medio del sistema His-Purkinje. Durante la captura selectiva, en el EKG se observa un retraso (intervalo isoeléctrico) entre la espícula y el complejo QRS. Con la captura no selectiva, tanto las fibras del Haz de His como el miocardio local son capturados. Entonces, se observará una pseudo onda delta en el EKG de superficie.

Algunos ensayos clínicos están evaluando los beneficios de esta terapia, sea como alternativa a la estimulación convencional del VD, como alternativa o asociada a resincronización cardíaca.

Resultado de estudios pequeños con estimulación del His han sido publicados. El His-SYNC, 1º estudio randomizado, contó con 41 pacientes, no demostró mejora significativa con la estimulación del His (His-P) cuando fue comparada con la estimulación biventricular, sin embargo, un error tipo II no puede ser excluido (por el pequeño tamaño muestral). Pacientes que recibieron His-P presentaron mayores umbrales de estimulación y tendencia a una mayor reducción en la duración del QRS.

Recientemente, el His-Alternative Trial randomizó 50 pacientes con indicación de terapia de resincronización, para implante de His-P o marcapasos biventricular, como primera estrategia. La estimulación del His resultó en un acortamiento significativo del QRS, mejora en los parámetros ecocardiográficos, mejora de síntomas y capacidad física, de forma comparable a mejora observada en aquellos sometidos a implante de marcapasos biventricular (datos presentados en el virtual European Heart Rhythm Association 2021 congress). El umbral de estimulación ventricular fue significativamente mayor con His-P.

Conclusiones

El implante de marcapasos con estimulación del Haz de His es una técnica capaz de proporcionar una estimulación cardíaca más fisiológica y promover un mejor patrón de sincronía intraventricular cuando comparada con la estimulación crónica del VD. La estimulación Hisiana también puede ser una técnica alternativa a la terapia de resincronización cardíaca, o ser utilizada en casos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca no candidatos para TRC.

Una desventaja es que se requiere de mayor energía para alcanzar una captura del Haz de His en comparación a los otros lugares de estimulación, lo que tiende a consumir más batería del generador. A más de ser un procedimiento técnicamente desafiador que exige una curva de aprendizaje del operador.

Estudios con un tamaño muestral mayor definirán mejor el valor de esta terapia.