Vou cardioverter um paciente com fibrilação atrial. Preciso anticoagular?

Dúvida frequente nas emergências da vida: chegou um paciente de 30 anos para mim com FA nitidamente aguda (começou com palpitações há 3 horas e tinha passado no médico 1 semana atrás com ECG sinusal). Considerando que é CHADSVASC zero, preciso anticoagular esse paciente?

O que diz a nova diretriz americana de FA?

• Em casos de FA aguda e trata-se de homem com CHADSVASC zero ou mulher com CHADSVASC 0 ou 1, podemos apenas fazer uma dose de heparina antes da cardioversão e pronto. Não precisa anticoagular depois. Recomendação fraca IIb.

Ok. Mas e se o pcte tivesse CHADSVASC alto?

• Em casos de FA aguda e pcte com CHADSVASC alto (≥2 em homens ou ≥3 em mulheres) o paciente já terá indicação de anticoagulação a longo prazo. Nesse caso recomenda-se fazer heparina ou algum NOAC antes da cardioversão e depois continuar com anticoagulação a longo prazo.

Não posso fazer varfarina antes da cardioversão? Não vai adiantar porque demora dias até atingir nível terapêutico. Com heparina ou com NOAC é rapidinho.

Entendi. Mas e se fosse uma FA com > 48h ou que não sei precisar o início? A diretriz diz:

• Nos caso em que a FA tem > 48h ou o início não pode ser determinado, é recomendado anticoagulação plena com varfarina ou NOAC durante pelo menos 3 semanas antes da cardioversão e pelo menos 4 semanas após o procedimento, INDEPENDENTE do CHADSVASC.

E se esse paciente com FA de início indeterminado estiver instável? Como faço?- Ah, Seu José, o senhor está instável mas como não sei quando começou sua FA vá para casar e use varfarina por 3 semanas depois o senhor volta...

Lógico que não!!! Se está instável vai ter que ser cardiovertido na emergência "para ontem". Aí inicia-se a anticoagulação assim que possível, mantendo-a ao menos 4 semanas INDEPENDENTE do CHADSVASC.