Viabilidade miocárdica: como avaliar de forma correta pela ressonância magnética cardíaca?

A avaliação de viabilidade miocárdica é uma importante ferramenta para ajudar na decisão terapêutica (revascularização cirúrgica, angioplastia ou tratamento clínico) em pacientes com DAC. Tivemos um post prévio em que falamos da fisiopatologia e da técnica da formação da imagem do realce tardio (ver aqui). No post atual falaremos de forma prática como interpretar esse exame.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é superior à cintilografia por SPECT e possui sensibilidade e especificidade semelhante ao PET para a determinação de áreas de infarto, especialmente em regiões de infarto subendocárdico. A técnica utilizada é a do Realce Tardio, onde se pode visualizar a área de fibrose (aparece na coloração branca) e miocárdio saudável (aparece na coloração preta), podendo- se determinar a extensão do infarto.

Dica: os americanos costumam dizer que na RMC, bright is dead. Ou seja, o que estiver claro na RMC representa tecido morto (fibrose).

Esta avaliação permite predizer a probabilidade de recuperação contrátil após a revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea). Segmentos miocárdicos que apresentam realce tardio de padrão isquêmico (acomete o endocárdio) com extensão inferior a 50% da espessura da parede do ventrículo apresentam grande probabilidade de recuperação contrátil e são considerados VIÁVEIS. Por outro lado, segmentos com realce tardio > 50% da espessura da parede apresentam baixa probabilidade de recuperação são considerados NÃO VIÁVEIS.

Então quer dizer que quando tenho um segmento cardíaco com alteração contrátil (hipocinético, acinético ou discinético) e a ressonância mostra viabilidade preservada, posso abrir a artéria culpada e esse segmento vai voltar a contrair normal sem dúvida alguma? Vamos entender isso melhor...

Observem que utilizamos sempre o termo probabilidade. Entendemos que quando temos uma probabilidade elevada, vale a pena restabelecer o fluxo coronariano daquele território pois a chance de termos benefício é alta. E como isso vai aparecer no laudo na avaliação dos segmentos cardíacos hibernantes ou com áreas prévias de infarto?

Quando escrevemos:

• ausência de realce tardio miocárdio, a probabilidade de melhora contrátil desse segmento isquêmico é alta, em torno de 80% (excelente) (figura1);
• presença de realce tardio não transmural ocupando menos que 25% da área do segmento analisado (relação área de fibrose/segmento miocárdico), isso significa que o potencial de recuperação contrátil é em torno de 60% (muito bom) (figura2);
• presença de realce tardio não transmural ocupando entre 25 e 50% da área do segmento analisado (relação área de fibrose/segmento miocárdico), isso se traduz em um potencial de recuperação contrátil é em torno de 40% (bom) (figura 3);
• presença de realce tardio miocárdico transmural, isso significa que a área de realce tardio ultrapassa 50% da espessura do miocárdio (figura 4). Nesse cenário a chance de recuperação contrátil é realmente muito baixa e dessa forma fica mais fácil de entender porque quando temo um realce tardio ocupando mais de 50% de um determinado segmento, consideramos não viável.

Ou seja, a avaliação de viabilidade miocárdica pela RMC vai além de um laudo dicotômico que sugira apenas presença ou ausência de viabilidade. A informação da ausência ou da extensão do realce tardio nos permite tomar uma decisão probabilística e individualizada do sucesso da revascularização de cada território coronariano com relação a melhora contrátil miocárdica.

Continuem acompanhando nosso site, próxima sexta iremos falar sobre avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca com etiologia indeterminada (diagnóstico diferencial de Isquêmico x não Isquêmico).

Referências Bibliográficas:

1. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53.
2. Greenwood JP, Maredia N, Ev- erett CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single- photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet. 2012;379:453- 60.
3. Parkka JP, Niemi P. , Hartiala J. J., et al. Comparison of MRI and Positron Emission Tomography for Measuring Myocardial Perfusion Reserve in Healthy Humans. Magnetic Resonance in Medicine 55:772–779 (2006).