Viabilidad miocárdica: cómo evaluar correctamente mediante resonancia magnética cardíaca?

La evaluación de la viabilidad miocárdica es una herramienta importante para ayudar en la decisión terapéutica (revascularización quirúrgica, angioplastia o tratamiento clínico) en pacientes con EAC. Teníamos un post anterior en el que hablábamos de la fisiopatología y la técnica de formación de la imagen de realce tardío (ver aqui). En el post actual hablaremos de forma práctica de cómo interpretar este examen.

La resonancia magnética cardíaca (RMC) es superior a la gammagrafía SPECT y tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PET para la determinación de áreas de infarto, especialmente en regiones de infarto subendocárdico. La técnica utilizada es la de Realce Tardío, donde se aprecia la zona de fibrosis (aparece en blanco) y el miocardio sano (aparece en negro), pudiendo determinar la extensión del infarto.

Consejo: los estadounidenses suelen decir que en RMC, bright is dead. Es decir, lo que está claro en la CMR representa tejido muerto (fibrosis).

Esta evaluación nos permite predecir la probabilidad de recuperación contráctil tras la revascularización miocárdica (quirúrgica o percutánea). Los segmentos miocárdicos que presentan realce isquémico tardío (afecta al endocardio) con menos del 50% del grosor de la pared ventricular tienen una alta probabilidad de recuperación contráctil y se consideran VIABLES. Por otro lado, los segmentos con realce tardío> 50% del espesor de la pared tienen baja probabilidad de recuperación se consideran NO VIABLES.

Entonces, significa que cuando tengo un segmento cardíaco con alteración contráctil (hipocinética, acinética o discinética) y la resonancia muestra viabilidad preservada, ¿puedo abrir la arteria culpable y ese segmento definitivamente se contraerá normal nuevamente? Entendamos esto mejor ...

Tenga en cuenta que siempre usamos el término probabilidad. Entendemos que cuando tenemos una alta probabilidad, vale la pena restaurar el flujo coronario en ese territorio porque la posibilidad de tener un beneficio es alta. ¿Y cómo aparecerá esto en el informe en la evaluación de segmentos cardíacos en hibernación o con áreas previas de infarto?

Cuando escribimos:

• Ausencia de realce tardío del miocardio, la probabilidad de mejoría contráctil en este segmento isquémico es alta, alrededor del 80% (excelente) (figura 1);
• presencia de realce tardío no transmural ocupando menos del 25% del área del segmento analizado (relación área de fibrosis / segmento miocárdico), esto significa que el potencial de recuperación contráctil es alrededor del 60% (muy bueno) (figura 2) ;
• presencia de realce tardío no transmural ocupando entre el 25 y el 50% del área del segmento analizado (relación área fibrosis / segmento miocárdico), esto se traduce en un potencial de recuperación contráctil en torno al 40% (bueno) (figura 3);
• presencia de realce tardio miocárdico transmural, esto significa que el área de realce tardio supera el 50% del grosor miocárdico (figura 4). En este escenario, la posibilidad de recuperación contráctil es realmente muy baja y así es más fácil de entender porque cuando temo una mejora tardía que ocupe más del 50% de un determinado segmento, lo consideramos inviable.

En otras palabras, la evaluación de la viabilidad miocárdica mediante RMC va más allá de un informe dicotómico que sugiere solo la presencia o ausencia de viabilidad. La información sobre la ausencia o extensión de realce tardío nos permite tomar una decisión probabilística e individualizada sobre el éxito de la revascularización de cada territorio coronario con respecto a la mejoría contráctil miocárdica.

Referencias Bibliográficas:

1. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53.
2. Greenwood JP, Maredia N, Ev- erett CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single- photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet. 2012;379:453- 60.
3. Parkka JP, Niemi P. , Hartiala J. J., et al. Comparison of MRI and Positron Emission Tomography for Measuring Myocardial Perfusion Reserve in Healthy Humans. Magnetic Resonance in Medicine 55:772–779 (2006).