Vericiguat: un nuevo medicamento para tratar la insuficiencia cardíaca?

El estudio de Victoria acaba de presentarse en el Congreso del Colegio Americano de Cardiología. Evaluó el uso de un nuevo medicamento para tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER). Vamos a los detalles:

¿Qué medicamento se estudió?

Vericiguat ¿Cómo actúa? El medicamento estimula la GMP cíclica de dos maneras diferentes: activa el guanilato ciclasa directamente (independiente del óxido nítrico) y sensibiliza el guanilato ciclasa para la estimulación del óxido nítrico endógeno que producimos fisiológicamente. OK, Pero sinceramente, hace mucho tiempo que pase por fisiología en la universidad y realmente no recuerdo cómo funciona todo. En resumen:

La célula endotelial produce óxido nítrico que a su vez activa el guanilato ciclasa, que activa la GMP cíclica que a su vez promoverá la vasodilatación vascular. Resulta que este proceso en la IC está comprometido por una serie de cambios. Cuando la vasodilatación vascular se activa con vericiguat, tendemos a causar efectos beneficiosos en la insuficiencia cardíaca.

Vericiguat ya había sido evaluado en pacientes con IC en estudios más pequeños como SOCRATES-REDUCED en los que el punto final era ver si la medicación reducía los niveles de NT-proBNP. El estudio actual de VICTORIA se propuso evaluar el impacto de la medicación en resultados clínicos.

¿Cuál es la pregunta principal del trabajo?

¿Vericiguat puede reducir los resultados compuestos de muerte cardiovascular + hospitalizaciones por IC en pacientes con ICFER?

El medicamento se inició con una dosis de 2.5 mg/d y luego se tituló hasta 10 mg/d.

¿Quiénes fueron los pacientes que participaron en el estudio?

Criterios de inclusión (resumen):

• FE < 45%
• Síntomas de insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento clínico optimizado
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca en los últimos 6 meses o uso de diuréticos IV en los últimos 3 meses
• Aumento de péptidos natriuréticos en los 30 días previos a la aleatorización (BNP≥ 300 pg/ml; si FA ≥ 500 pg/ml, NT-proBNP ≥ 1000 pg/ml; si FA ≥ 1600 pg/ml)

Criterios de exclusión (resumen):

• PAS < 100 mmHg
• Uso de nitratos.
• Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil)
• Cardiopatía valvular con indicación de intervención, miocardiopatía hipertrófica,
• Síndrome coronario agudo en los últimos 2 meses.
• ClCr < 15 ml / min
• Gestación

¿Cuáles son las características basales de los pacientes?

• 5.050 pacientes fueron asignados al azar. Estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico.
• La gran mayoría de los pacientes (98,6%) estaban en FC II o III. La mayoría (58.7%) también tenía miocardiopatía isquémica asociada.
• La adherencia de los pacientes al tratamiento estándar fue muy alta. El 73.5% de ellos usaban IECA/BRA. ¿Sólo eso? Cálmate Otro 14.5% usó sacubitril/valsartán. Es decir, casi el 90% usa un vasodilatador. El 93.1% utilizó betabloqueador. Y el antagonista de mineralocorticoides fue utilizado por el 70.4% de los pacientes en el momento de la aleatorización.

¿Cuáles fueron los resultados?

• El punto final primario ocurrió en el 35.5% de las pacientes en el grupo Vericiguat x 38.5% en el grupo control (hazart ratio 0.90; intervalo de confianza del 95%, 0.82 a 0.98; P = 0.02).
• El seguimiento promedio fue de 10.8 meses.
• Está bien estudio positivo. Pero, ¿a qué se debió esto? Con respecto a la hospitalización por IC, se mantuvo positivo con una reducción del 29,6% al 27,4% (razón de riesgo, 0,90; IC del 95%, 0,81 a 1,00). Sin embargo en el límite porque el intervalo de confianza incluyó 1. Con respecto a la mortalidad, no hubo diferencias (16.4% en el grupo de vericiguat x 17.5% en el control de la razón de riesgo, 0.93; IC 95%, 0.81 a 1.06). La mortalidad total tampoco tuvo diferencia. En resumen, la diferencia en el criterio de valoración primario se debió básicamente a la disminución de la hospitalización por IC.
• En el punto final primario, ingresó el tiempo para la primera hospitalización debido a insuficiencia cardíaca. Al evaluar el número total de hospitalizaciones por IC, vericiguat redujo significativamente el resultado (se redujo de 42.4 por 100 pacientes por año a 38.3 - razón de riesgo, 0.91; IC 95%, 0.84 a 0.99; P = 0.02)
• ¿Qué pasa con la seguridad de los medicamentos? Se produjeron efectos secundarios graves en el 32,8% de las pacientes en el grupo de vericiguat y en el 34,8% en el grupo de placebo. La hipotensión sintomática y el síncope fueron los mismos en los 2 grupos. La anemia fue más común en el grupo de vericiguat (7,6% x 5,7%).
• La población evaluada en este ensayo fue más severa que en otros estudios como PARADIGM-HF y DAPA-HF. Esto puede verse por el mayor número de pacientes en CF III o IV en la aleatorización, así como por los niveles más altos de péptidos natriuréticos. Esto también parece explicar la mayor tasa de eventos observados en este ensayo.

Cuál es mi opinión

• Prueba positiva que se benefició básicamente al costo de reducir la hospitalización. Por cada 24 pacientes tratados durante un año, se redujo un evento. Aunque no redujo la muerte, este impacto se considera relevante (consulte este texto para obtener más detalles).
• Los resultados tienen menos impacto que los del DAPA-HF, en mi opinión, ya que en este ensayo tuvimos una clara reducción de la mortalidad.
• De todos modos, es una opción más que brinda beneficios a las PC con ICFER. El gran punto ahora sería cómo usarlo en la práctica. Con respecto a la dapagliflozina en sí, esto aún no ha sido tan claro. Paciente que se somete a terapia triple (ieca + bbloq + spirono) y que sigue sintomático: ¿deberíamos cambiar la ieca por sacubitril / valsartán pronto o es mejor hacer terapia triple con dapa? Nadie lo sabe a ciencia cierta todavía. Ahora con vericiguat se vuelve aún más complejo. ¿Deberíamos ponerlo delante del dapa? ¿O hacer una terapia de quíntuple? Preguntas aún sin respuesta.