Posso usar novos anticoagulantes em pacientes com fibrilação atrial e valvopatia?

A fibrilação atrial (FA) é uma afecção clínica extremamente comum. A ocorrência assim como a prevalência da FA é maior na população acima de 75 anos, o que varia entre 8 e 10% nos indivíduos nesta faixa etária. Entretanto, sua ocorrência não é uniforme e pode acometer um grupo mais jovem e pouco representado nos estudos, a exemplo dos pacientes com febre reumática, que é rara em países desenvolvidos e prevalente em países em desenvolvimento.

Entre os estudos que avaliaram o uso dos novos anticoagulantes orais (NOACs – RELY², ARISTOTELE³, ROCKET-AF⁴ e ENGAGE AF-TIMI 48⁵) no cenário deprofilaxia de eventos cardioembólicos em pacientes com FA não valvar, cerca de 70% dos pacientes foram alocados por centros americanos e europeus, com estimativa de 6% de pacientes latino americanos¹.

Estas diferenças são de extrema importância pois impactam na aplicabilidade destes estudos na nossa prática onde a prevalência de reumáticos, restrições alimentares, enormes diferenças sócio culturais e dificuldades de ajuste de INR dificultam o uso da varfarina.

Recente estudo publicado no JACC⁶ faz uma análise combinada dos 4 maiores estudos comparativos entre NOACs e varfarina, comparando a eficácia clínica e sangramento grave entre pacientes com e sem lesão valvar.

O estudo obviamente tem limitações das quais podemos destacar:

1- Os autores não tiveram acesso ao banco de dados completo e fizeram uma análise comparativa com os dados publicados,

2- Os estudos, apesar de todos serem de não inferioridade, são diferentes ( RE-LY não foi duplo cego e o ROCKET-AF não fez análise por intenção de tratar e o TTR do grupo placebo era menor que 60%), apresentavam diferentes critérios de inclusão e exclusão.

3 – Houve diferenças significativas de heterogeneidade estatística no que tange a sangramento entre os estudos.

Mesmo com limitações, o estudo vem aos encontro aos dados já conhecidos em análises individuais, aos registros publicados e e ao conjunto dos trabalhos originais. Entre as conclusões podemos destacar:

• Em pacientes com fibrilação atrial e morbidade valvar (excluindo-se estenose mitral moderada a grave e válvula metálica) os NOACs são uma opção atrativa a varfarina,
• A ocorrência de sangramento é cerca de 50% menor entre os pacientes com valvopatias e em uso de NOACs
• O fato de não possuirmos um “antidodo” para os NOACs não deveria ser um empecilho porque na pratica não dispomos de complexo protrombínico na maioria dos hospitais brasileiros (plasma fresco e crioprecipitados não conseguem reverter os efeitos da varfarina de forma eficaz)
• No caso de próteses mecânicas e de estenose mitral relevante, não há alternativa estudada adequadamente fora a varfarina.

Referências:

1. Huisman, M. V et al., 2017. The Changing Landscape for Stroke Prevention in AF. J Am Coll Cardiol, 69(7), pp.777–85.
2. Saglio, G. et al., 2010. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation Stuart. The New England journal of Medicine, 362(24), pp.2251–2259.
3. Amario, D.D. et al., 2011. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. New England Journal Medicine, 365, pp.1795–1806.
4. Saglio, G. et al., 2010. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England journal of Medicine, 362(24), pp.2251–2259.
5. Giugliano, R.P. et al., 2013. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 369(22), pp.2093–104.
6. Giulia Renda, MD, PHD., 2017. Non – Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol, 69(11), pp.1363–71.