Varfarina, dabigatran, rivaroxaban ou apixaban - o que usar?

Não. Ao final deste tópico você não terá uma resposta definitiva para a pergunta acima. Até porque esta resposta de fato não existe ainda. Vou basicamente expor alguns conceitos interessantes que li em outras fontes.

- indiscutivelmente as 3 novas medicações mostram benefícios claros quando comparadas com a varfarina. Além de não terem que ser monitorizadas laboratorialmente, interagem menos com medicações e outras drogas. Por fim, o apixaban e o dabigatran ainda mostraram superioridade em relação à varfarina.

- não se pode comparar as 3 medicações mais novas entre si com precisão. Isto só poderia ser feito através de ensaios clínicos. Comparar um estudo com o outro pode dar uma ideia do cenário mas não confirma nada uma vez que as populações estudadas serão sempre diferentes.

- há um velho ditado que diz: não seja o último a prescrever uma medicação nova. Também não seja o primeiro. Isto pode ser exemplificado com a dronedarona. Assim que saiu no mercado já foi colocada pela diretriz europeia de FA como medicação de escolha em boa parte dos pctes. Após alguns meses, começaram as inúmeras informações de que a medicação tinha sérios problemas de toxicidade...

Resumindo, podemos dividir os pctes com fa e indicação de anticoagulação em 3 grupos:

1- os pctes que já estão usando o marevan e vão bem com a medicação

2- os pctes que já estão usando marevan mas tiveram problemas com a mesma (interação com outras medicações, INRs erráticos, etc)

3- pctes virgem de tratamento anticoagulante

A maioria dos especialistas acha que no primeiro grupo deve se manter o pcte com varfarina. É o bom e velho - em time que está ganhando não se mexe. Mas veja bem, você acabou de dizer lá em cima que o dabigatran e o apixaban mostraram superioridade à varfarina nos trials. Não seria antiético não trocar a medicação, caso o pcte tenha condições financeiras para tal? O que acontece é que nos trials compara-se o primeiro tratamento com a varfarina x o primeiro tratamento com as outras drogas. Dos pctes que usam varfarina, em torno de 50 a 70% têm controle adequado do inr. Ou seja, 30 a 50% dos pctes terminam não tendo a resposta ideal com a medicação. Se fizessem um trial randomizando do lado da varfarina apenas os pctes que comprovadamente se dão bem com a medicação (ou seja, o primeiro grupo a que me referi) provavelmente não haveria grandes diferenças. Provavelmente. Nunca teremos esta resposta ao certo uma vez que este trial nunca será feito. Por isso que se trata de uma opinião de especialista.

Nos outros 2 grupos a tendência é que se use uma das medicações novas.

Qual delas? Como já disse isto não tem resposta precisa ainda. No Brasil, até onde sei, ainda não temos o apixaban liberado. A decisão ficaria então entre dabigatran e rivaroxaban. Aí vai ter-se que pesar preço, posologia (2 tomadas diárias com o dabigatran e uma única tomada com o rivaroxaban), etc.