Vale a pena anticoagular pacientes com Doença Renal Crônica e Fibrilação Atrial?

O uso de anticoagulantes orais em pacientes com fibrilação atrial (FA) e de alto risco de eventos tromboembólicos (CHADS2VASc ≥2) está associado com menores taxas de AVC isquêmico, embolia sistêmica e mortalidade. Pacientes com doença renal crônica (com TFG<60 mL/min/1.73 m2,) e FA possuem risco ainda mais elevado de apresentar AVCi e outros eventos tromboembólicos (TE).

Em pacientes com DRC e FA de alto risco, o uso de anticoagulantes também se associa com melhores desfechos, porém nos pacientes DRC em diálise o risco de sangramento grave é elevado. Nestes pacientes o benefício é incerto, necessitando de uma avaliação individualizada do risco-benefício.

Estudo de 2014 publicado no JACC¹ se propôs a avaliar dados de pacientes disponíveis no Registro Nacional Dinamarquês, em que foram avaliadas de forma retrospectiva informações sobre desfechos (AVCi/sangramento) de pacientes portadores de DRC e FA em tratamento com varfarina.

Do total de 154.259 pacientes com FA (não valvar), foram analisados dados de 11.128 pacientes (7,2%) que possuíam DRC estágio III-V e 1.728 pacientes (1,1%) com DRC estágio V em terapia renal substitutiva (TRS). Os desfechos avaliados foram: 1-hospitalização/morte por AVC ou TE, 2-hospitalização/morte por AVC/TE/sangramento maior, 3-AVC ou sangramento fatais, 4-morte cardiovascular e 5-morte por todas as causas.

Resultados

• DRC em TRS se apresentou como fator de alto risco para AVC/TE, independentemente do CHADS2-VASc;
• Nos pacientes em TRS e de alto risco (CHADS2VASc ≥2), o uso de varfarina se associou a uma menor taxa de morte por todas as causas e uma tendência não significativa para redução na taxa de morte cardiovascular;
• Pacientes em TRS o composto de morte/hospitalização por AVC/TE/sangramento foi menor (mas sem significância estatística);
• Entre os pacientes DRC estágio III-IV e de alto risco, o uso de varfarina se associou com menor taxa de AVC fatal/sangramento fatal, menor risco de morte cardiovascular e menor risco de mortalidade por todas as causas;
• O uso de AAS entre os pacientes em TRS, por alguma contraindicação ao uso da varfarina, não se associou a benefício;

Este estudo mostrou benefício do tratamento com varfarina nos pacientes DRC estágio III-IV e nos pacientes em TRS que possuem FA e alto risco de embolização, além de mostrar que estar em TRS é fator de risco independente para FA. Possui como principal limitação o fato de ser um estudo observacional, sujeito a inúmeros vieses (ex. seleção, informação e confundimento).

A capacidade da varfarina em prevenir eventos tromboembólicos nos pacientes com DRC não dialítica vem sendo reforçada nos últimos anos por diversos estudos. Nos pacientes em diálise o risco de sangramento grave é elevado e não existe evidência clara que suporte o uso da anticoagulação profilática.

O guideline da AHA/ACC² do tratamento de FA orienta que em pacientes com FA (não valvar) e CHADS2-VASc ≥2, com DRC estágio V, seria razoável realizar anticoagulação com varfarina (Nível de evidência B).

Na prática tende-se a indicar anticoagulação em pacientes dialíticos apenas se elevado risco de embolização/trombose (ex. trombo atrial, doença valvar reumática, prótese valvar e AIT/AVC prévios)³. Nestes pacientes, além da preocupação com sangramentos maiores, o risco de hematomas/sangramentos de fístulas arteriovenosa (elevando nos pacientes anticoagulados) deve ser considerado na avaliação do risco benefício.

Referências

1-A.N. Bonde, G.Y. Lip, A.L. Kamper, et al.Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. J Am Coll Cardiol, 64 (2014), pp. 2471-2482.

2-2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society.

3-Yang F, Chou D, Schweitzer P, Hanon S. Warfarin in haemodialysis patients with atrial fibrillation: what benefit? Europace 2010; 12:1666.