¿Vale la pena usar ticagrelol en pacientes diabéticos y coronarios?

En el último Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, en París, fue presentado el resultado de un importante estudio que trajo nuevas informaciones sobre ese intenso debate. En el estudio THEMIS, cerca de 19 mil pacientes con historia de ECC obstructiva y Diabetes Mellitus pero sin infarto o AVC previo fueron aleatorizados para ticagrelol o placebo adicionado a aspirina. El tiempo medio de seguimiento fue de aproximadamente 40 meses. En general, hubo reducción significativa (10% de reducción de riesgo relativo) del resultado primario compuesto por muerte CV, infarto o AVC, sin embargo, presentó aumento de sangrado importante, inclusive hemorragia intracraneal (aumento de 70% en el riesgo relativo). Cuando es considerado el resultado exploratorio de daño irreversible (definido como muerte, infarto, AVC, sangrado fatal o hemorragia intracraneal), el ticagrelol no fue superior a placebo. Por otro lado, en el subgrupo de pacientes con historia de angioplastía coronaria, la reducción de eventos fue mucho más favorable al ticagrelol (15% de reducción de riesgo relativo para muerte CV, infarto o AVC), mientras que no hubo aumento significativo de hemorragia intracraneal y el resultado compuesto de daño irreversible fue también favorable al ticagrelol. Tales resultados fueron publicados simultáneamente al congreso en las revistas New England Journal of Medicine e The Lancet.

¿Qué significan estos resultados y como influenciarán en nuestra práctica clínica? En primer lugar, como todo en medicina, se debe pesar siempre el riesgo/beneficio, aún más importante tratándose de una terapia con potencial de complicaciones como uso de antitrombóticos. De modo general, pacientes con diabetes y DAC sin infarto previo no tendrían beneficio adicional usando DAP rutinariamente, delante del equilibrio entre prevención de eventos isquémicos y aumento de sangrado, no se mostró favorable. Sin embargo, algunos subgrupos, pueden ser considerados como es el caso de pacientes con antecedente de intervención coronaria percutánea.

Debido a los riesgos de trombosis de stent, de la potencial complejidad anatómica de pacientes con necesidad de revascularización y de los resultados no tan animadores en diabéticos multi-arteriales tratados con angioplastia, sería razonable considerar antiagregación doble en este subgrupo en particular. Un dato interesante fue que, en el estudio PEGASUS TIMI 54, que analizó la mismo interrogante en pacientes con infarto previo y criterios adicionales de alto riesgo (uno de ellos siendo antecedente de diabetes mellitus), a DAP con ticagrelol y aspirina fue benéfica independientemente del antecedente de angioplastia previa, pero con tendencia a mayor beneficio aún en los pacientes no sometidos a angioplastia debido a su elevado riesgo residual (datos presentados en el congreso de la American Heart Association de 2018 y todavía no publicados). Por lo tanto, para tornar esta interrogante más didáctica, podemos simplificar con el siguiente algoritmo.