¿Vale la pena hacer cateterismo precoz en el síndrome coronario agudo sin supra?

En pacientes admitidos con un síndrome coronario agudo sin supradesnivelamiento del ST (SCASSST) de alto riesgo, las directrices recomiendan una estrategia invasiva como preferencia a la conservadora, con la realización de cinecoronariografia (CATE) y posible angioplastia dentro de las primeras 24-48 horas. Una cuestión adicional seria si una estrategia invasiva más precoz seria benéfica aun en estos pacientes como, por ejemplo la realización del CATE en menos de 12 horas.

Esta cuestión fue estudiada en un meta-análisis publicada por Kite e cols. en la revista European Heart Journal. Este meta-análisis incluyo estudios randomizados que probaron una estrategia invasiva precoz versus una estrategia invasiva convencional o tardía en pacientes admitidos con SCASSST. El resultado principal del meta-análisis fue mortalidad, siendo los resultados secundarios infarto agudo de miocardio, isquemia recurrente, hospitalización por insuficiencia cardíaca, necesidad de nueva revascularización, sangrado, AVC, y duración de la hospitalización. En total se incluyeron 17 estudios sumando 10.155 pacientes.

La definición de precoz versus tardía variaba conforme el estudio, sin embargo la mediana de tiempo de espera para el CATE fue de 3.43 horas (intervalo intercuartiles 1.47 - 5.40 h) en el grupo precoz versus 41.3 horas (intervalo intercuartiles 29.3 - 53.2) en el grupo tardío. La estrategia precoz no se asocia a una reducción de mortalidad (riesgo relativo, RR, 0.90; IC 95% 0.78-1,04), ni de infarto (RR 0,86; IC 95% 0.63-1,16), necesidad de nueva revascularización (RR 1,04; ic 95% 0,88 - 1,23), AVC (RR 0.95; IC 95% 0,59-1,54) o de hospitalización por IC (RR 0,66; IC 95% 0,43-1,03). La estrategia precoz también no se asoció a aumento de sangrado (RR 0,86; IC 95% 0,68 - 1,09). Por otro lado, la estrategia precoz se asoció a una menor ocurrencia de isquemia recurrente (RR 0,57; IC 95% 0,40-0,81) así como a un menor tiempo de hospitalización (diferencia mediana de 22 horas; IC 95% 8 A 37 H).

¿Cómo estos resultados deben ser interpretados y como afectan nuestra practica clínica? Primeramente, tenemos que observar algunas limitaciones importantes del mencionado estudio, aun cuando tenga haya sido uno de los mayores meta-análisis abordando este asunto.

El primero se refiere a la heterogeneidad de los estudios. La inclusión de estudios con resultados muy discrepantes torna la interpretabilidad del resultado combinado muy limitada. Con respecto a los resultados de infarto e isquemia, el índice de heterogeneidad estadístico (I2) fue de 72 y 73,2% respectivamente (la heterogeneidad estadística es considerada baja cuando <25% moderada 25-50%, alta cuando 50-75% y muy alta cuando >75%). En otras palabras, esto sugiere que los resultados de los estudios individuales son tan diferentes entre sí para estos dos resultados que la combinación de ellos en una estimativa de efecto solo probablemente no deba ser echa.

Además de la heterogeneidad estadística, había una enorme heterogeneidad clínica, con estudios incluyendo definiciones muy diversas de intervención precoz versus tardía, además de las poblaciones muy diferentes y resultados (con excepción de mortalidad) con definiciones muy diferentes entre sí.

Por último, no había información en relación a la gravedad de los pacientes. Sabemos que de una manera general, pacientes con SCASSST de más alto riesgo tienden a beneficiarse más de la estrategia invasiva y posiblemente de la estrategia invasiva precoz. Por tanto, en nuestra práctica clínica, podemos llevar como mensaje principal que la estrategia temprana no debe ser rutina en todos los pacientes con SCASSST, dado que no hay beneficio en la reducción de muerte o infarto, en cuanto existe un beneficio incierto en relación a la isquemia recurrente. Sin embargo, esta decisión debe tomar en cuenta el riesgo individual de cada paciente, conforme ya orientado por las directrices vigentes en el tema (Figura 1).

Figura 1- Fluxograma para la elección de la estrategia invasiva versus conservadora en pacientes con SCASSST. GRACE = Global Registry of Acute Coronary Ev.Referencias:

1. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Lopes RD, Timerman A, Marin Neto JA, Bezerra Neto L, Gomes BFO,Santos ECL, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1): 181-264.
2. Kite TA, Kurmani SA, Bountziouka V, Cooper NJ, Lock ST, Gale CP, Flather M, Curzen N, Banning AP, McCann GP, Ladwiniec A. Timing ofinvasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2022;[Epub ahead of print.