Vale la pena anticoagular pacientes con insuficiencia renal cronica y fibrilación atrial?

El uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación atrial (FA) y alto riesgo de eventos tromboembólicos (CHADSVASc. ≥2) esta asociado con menores tasas de AVC isquémico, emboliasistemica y mortalidad. Pacientes con Insuficiencia renal crónica (IRC) (con TFG <60 ML /min/1.73m2)y FA tienen un riesgo más elevado de presentar AVCi y otros eventos tromboembólicos (TE).

En pacientes con (IRC) y FA de alto riesgo el uso de anticoagulantes también se asocia con mejores resultados , mas en los pacientes con IRC en diálisis el riesgo de sangramiento es grave y elevado. En estos pacientes el beneficio es incierto, necesitando una evaluación individualizada de Riego- beneficio.

Un estudio del 2014 publicado em JACCse propuso a evaluar datos de pacientes disponibles en el Registro Nacional Dinamarques, que fueron evaluadas de forma retrospectiva informaciones sobre los resultados de (AVCi/sangramiento ) de pacientes portadores de IRC y FA en tratamiento con warfarina.

Del total de 154.259 pacientes com FA (no valvar), fueron analizados datos de 11.128 pacientes (7.2%) con IRC estádio III – IV y 1.728 pacientes (1.1%) con IRC estadio V em e terapia substitutiva (TRS). Fueron evaluados:

• Hospitalización /muerte por AVC o TE
• Hospitalización /muerte por AVC/ TE/ sangramiento mayor
• AVC o sangramiento fatales
• Muerte cardiovascular
• Muerte por otras causas

Resultados:

-IRA con TRS se presento como factor de alto riesgo para AVC/TE, independientemente de CHADS2-VASc

-En los pacientes con TRS y alto riesgo (CHADS2VASC>2) el uso de warfarina se asocio a una menor tasa de muerte por todas las causas y una tendencia no significativa para reducción en la tasa de muerte cardiovascular.

-Pacientes con TRS el compuesto de muerte/hospitalización por AVC/TE/ el sangramiento fue menor (sin significancia estadística)

-Entre los pacientes IRC estadio II-IV y alto riesgo , el uso de warfarina se asocio con menor taza de AVC fatal / sangramiento fatal, menor riesgo de muerte cardiovascular y menor riesgo de mortalidad por otras causas :

-El uso de AAS entre los pacientes con TRS, por alguna contraindicación al uso de warfarina.

Este estudio mostro beneficio del tratamiento con warfarina en los pacientes con IRC estadio III-IV y en los pacientes men TRS que tienen FA y alto riesgo de embolizacion, además de mostrar que estar en TRS es factor de riesgo independiente para FA. Tiene como principal limitación el ser un estudio observacional, sujeto a inúmeros vieses (ex. selección, información e confundimiento).

La capacidad de la warfarina en prevenir eventos tromboembólicos en los pacientes con IRC no dialítica viene siendo reforzada en los últimos años por diversos estudios. En los pacientes en diálisis el riesgo de sangramiento grave es llevado y no existe evidencia clara que soporte el uso de anticoagulación profiláctica

El guideline AHA/ACC2 del tratamiento de FA orienta que en pacientes con FA (no valvar) e CHADS2-VASC>2 com IRC estadio V, sería razonable realizar anticoagulación con warfarina (nivel de evidencia B)

En la práctica se tiende a indicar anticoagulacion en pacientes dialíticos si hay riesgo elevado de trombosis (ejem. Trombo atrial, enfermedad valvar reumática, prótesis valvar y AIT/AVC previos). En estos pacientes, además de la preocupación con sangramientos mayores, el riesgo de hematomas/ sangramientos de fistulas arterio venosa (elevado en pacientes anticoagulados) debe ser considerado para evaluar Riego/ beneficio.

Referências

1-A.N. Bonde, G.Y. Lip, A.L. Kamper, et al.Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. J Am Coll Cardiol, 64 (2014), pp. 2471-2482.

2-2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society.

3-Yang F, Chou D, Schweitzer P, Hanon S. Warfarin in haemodialysis patients with atrial fibrillation: what benefit? Europace 2010; 12:1666.