Vale a pena usar aspirina profilaticamente em pacientes diabéticos?

Recentemente foram apresentados no congresso europeu de cardiologia os resultados do estudo ARRIVE que avaliou o uso de aspirina (AAS) em pacientes sem história de eventos cardiovasculares. Você pode ler nosso resumo desse trial aqui. Esse trial não incluiu pacientes diabéticos uma vez que havia já um trial avaliando essa questão especificamente nesta população. O trial é o ASCEND o qual foi apresentado também no mesmo congresso e publicado simultaneamente no NEJM. Vamos a sua análise:

Pergunta principal do trabalho:

• Avaliar a eficácia do uso de aspirina 100 mg.d em reduzir eventos cardiovasculares em uma população de pacientes diabéticos sem doença cardiovascular manifesta, assim como medir o aumento do risco de sangramento causado por essa terapêutica quando comparada ao placebo.
• O trial também avaliou o uso de suplementação de ômega 3 nesta mesma população.

Detalhes metodológicos

• Ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado.
• Foram incluídos pacientes com as seguintes características:

1. idade ≥ 40 anos
2. DM
3. Sem eventos cardiovasculares prévios

• Endpoint primário de eficácia: morte cardiovascular + IAM não fatal + AVC não fatal + AIT
• Endpoint primário de segurança: sangramento maior, o qual foi definido, como sangramento intracraniano, gastrointestinal, ocular que levasse a comprometimento da visão ou, em última instância, qualquer sangramento que levasse o paciente a ser internado no hospital ou receber transfusão sanguínea.
• Endpoint secundário relevante: câncer gastrointestinal (há metanálises que sugerem que AAS pode prevenir câncer de cólon)
• Foram randomizados 15.480 pctes.
• Follow-up médio foi de 7,4 anos.

Resultado

• Resposta à pergunta principal: houve diminuição de eventos cardíacos maiores com o uso do AAS (de 9,6% para 8,5%), mas, associadamente, também foi encontrado aumento no risco de sangramento (saiu de 3,2% para 4,1%).
• Não houve diferença em relação à incidência de neoplasias gastrointestinais.
• Os eventos adversos do alirocumab foram raros e pouco relevantes. O mais comum foi hiperemia no local da injeção subcutânea (3,8% x 2,1%)

Opiniões pessoais:

• Trial importante. Primeiro, porque avaliou o uso de AAS em associação com o tratamento contemporâneo do paciente diabético. A maioria dos pacientes usavam estatinas e anti-hipertensivos, intervenções que sabidamente diminuem risco nesta população.
• No final das contas, pelos dados do trial teríamos que tratar 91 pacientes durante mais de 7 anos para reduzir um evento cardiovascular. Contudo, a cada 112 pacientes tratados teríamos um evento de sangramento maior. Fica meio que elas por elas. Ah, mas um evento cardiovascular com AVC ou IAM traz bem mais morbidade para um paciente do que, digamos, um sangramento gástrico ou duodenal. De fato, é difícil colocarmos na mesma balança estes dois tipos de desfecho. De toda forma, os resultados são pouco animadores. Os próprios autores colocam na conclusão: "Aspirin use prevented serious vascular events in persons who had diabetes and no evident cardiovascular disease at trial entry, but it also caused major bleeding events. The absolute benefits were largely counterbalanced by the bleeding hazard. "
• Será que não daria para reduzir a quantidade de sangramentos? É possível. O principal sítio de sangramento, como esperado, foi o trato gastrointestinal. Contudo, apenas 1/4 dos pacientes usavam inibidor de bomba de prótons associadamente. Será que se tivessem usado mais IBP a taxa de sangramentos teria caído significativamente e o resultado seria mais favorável?
• Devemos abandonar o uso de AAS no paciente diabético sem eventos cardiovasculares prévios? De forma rotineira, certamente não parece ser uma conduta atrativa. O que poder-se-ia fazer seria tentar escolher pacientes com alto risco cardiovascular mas com baixo risco de sangramento. Na prática clínica, contudo, isso é difícil de fazer. Muitos dos fatores que aumentam o risco cardiovascular como idade mais avançada aumentam também o risco de sangramento. Isso pode ser facilmente visto na figura 3 do artigo. Quando comparados os grupos com risco cardiovascular moderado e alto, nota-se que neste último o risco de eventos CV dobrou. E o que aconteceu com o risco de sangramento? Exatamente a mesma coisa. Dobrou também (aproximadamente).

Resumo da ópera:

• Cada vez mais as evidências apontam contra o uso de rotineiro de aspirina na prevenção primária em pacientes diabéticos. O atual trial mostrou uma leve redução de risco cardiovascular com o uso da medicação mas que foi praticamente anulado pelo aumento do risco de sangramentos maiores.