Vale a pena iniciar estatina em paciente dialítico?

Assunto que vez por outra aparece em discussões clínicas. Estou lá com meu paciente dialítico, HAS e com LDL elevado. Vale a pena começar estatina para diminuir risco cardiovascular? Vamos ver o que dizem as diretrizes.

• Diretriz brasileira de 2017 - Em pacientes com doença renal crônica adultos em diálise, o início da estatina ou a combinação de estatina/ezetimibe não é recomendado (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência: A)
• Diretriz americana de 2018 - In adults with advanced kidney disease who require dialysis treatment, initiation of a statin is not recommended (class III - no benefit)

Ou seja, ambas concordam que não há evidências para se iniciar estatina neste grupo. Mas de onde vieram essas evidências? O estudo mais conhecido sobre o tema provavelmente é o AURORA, publicado no New England Journal of Medicine em 2009. Resumindo, rosuva 10 mg.d não diminuiu o risco de eventos CV maiores em pctes dialíticos durante seguimento de 3 anos e meio. O outro estudo relevante foi o 4D publicado no mesmo periódico e que avaliou o uso de atorva 20 mg.d x placebo em pctes diabéticos e dialíticos. Mais uma vez, estudo negativo.

Ah, mas sinceramente eu não quero nem saber. Peguei paciente dialítico, principalmente se for de prevenção secundária, vou mandar estatina. Veja, pesquisadores fizeram 2 estudos grandes, englobando cerca de 4.000 pacientes e mostraram ausência de benefício. No AURORA cerca de 40% dos pacientes possuíam doença cardiovascular (ex: IAM prévio ou doença arterial periférica) e na análise de subgrupo não foi visto nem tendência de benefício. Tanto não parece ser mais uma controvérsia que ambas as diretrizes concordam categoricamente com a conduta.

Eduardo, e se meu paciente já estava usando estatina e com o passar do tempo a função renal foi caindo e agora ele virou dialítico? Deixo quieto ou tiro a estatina? Aí já é um território mais nebuloso. A diretriz americana diz que você pode considerar manter se não houver efeitos colaterais mas isso é uma recomendação fraca (IIb) e baseada em opinião de especialista basicamente.