Vale a pena fazer cateterismo precoce na síndrome coronariana aguda sem supra?

Em pacientes admitidos com uma síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST) de alto risco, as diretrizes recomendam uma estratégia invasiva como preferencial à conservadora, com a realização de cinecoronariografia (CATE) e possível angioplastia dentro das primeiras 24-48 horas¹. Uma questão adicional seria se uma estratégia invasiva mais precoce seria benéfica ainda nestes pacientes como, por exemplo, a realização do CATE em menos de 12 horas.

Esta questão foi estudada em um meta-análise publicada por Kite e cols. no periódico European Heart Journal². Esta meta-análise incluiu estudos randomizados que testaram uma estratégia invasiva precoce versus uma estratégia invasiva convencional ou tardia em pacientes admitidos com SCASSST. O desfecho principal da meta-análise foi mortalidade, sendo os desfechos secundários infarto do miocárdio, isquemia recorrente, hospitalização por insuficiência cardíaca (IC), necessidade de nova revascularização, sangramento, AVC e duração da hospitalização. Ao total, foram incluídos 17 estudos abrangendo 10.155 pacientes.

A definição de precoce versus tardia variava conforme o estudo, mas a mediana de tempo de espera para o CATE foi de 3,43 horas (intervalo interquartis 1,47 – 5,40 h) no grupo precoce versus 41,3 horas (intervalo interquartis 29,3 – 53,2 h) no grupo tardio. A estratégia precoce não se associou a uma redução de mortalidade (risco relativo, RR, 0,90; IC 95% 0,78-1,04), nem de infarto (RR 0,86; IC 95% 0,63-1,16), de necessidade de nova revascularização (RR 1,04; IC 95% 0,88-1,23), AVC (RR 0,95; IC 95% 0,59-1,54) ou de hospitalização por IC (RR 0,66; IC 95% 0,43-1,03). A estratégia precoce também não se associou a aumento de sangramento (RR 0,86; IC 95% 0,68-1,09). Por outro lado, a estratégia precoce se associou a uma menor ocorrência de isquemia recorrente (RR 0,57; IC 95% 0,40-0,81) assim como a um menor tempo de hospitalização (diferença mediana de 22 horas; IC 95% 8 a 37 h).

Como estes resultados devem ser interpretados e como afetam nossa prática clínica? Primeiramente, temos de observar algumas limitações importantes do referido estudo, ainda que esta tenha sido uma das maiores meta-análises abordando este assunto.

• O primeiro diz respeito à heterogeneidade dos estudos. A inclusão de estudos com resultados muito discrepantes torna a interpretabilidade do resultado combinado muito limitada. No que diz respeito aos desfechos de infarto e isquemia, o índice de heterogeneidade estatístico (I²) foi de 72 e 73,2%, respectivamente (a heterogeneidade estatística é considerada baixa quando < 25%, moderada 25-50%, alta quando 50-75% e muito alta quando > 75%). Em outras palavras, isto sugere que os resultados dos estudos individuais são tão diferentes entre si para estes dois desfechos que a combinação deles em uma estimativa de efeito só provavelmente não deva ser feita.
• Além da heterogeneidade estatística, havia uma enorme heterogeneidade clínica, com estudos abrangendo definições muito diversas de intervenção precoce versus tardia, além de populações muito diferentes e desfechos (com exceção de mortalidade) com definições muito diferentes entre si.
• Por último, não havia informação em relação à gravidade dos pacientes. Sabemos que de uma maneira geral, pacientes com SCASSST de mais alto risco tendem a se beneficiar mais da estratégia invasiva e possivelmente da estratégia invasiva precoce.

Portanto, em nossa prática clínica, podemos levar como mensagem principal a de que a estratégia precoce não deve ser rotina em todos os pacientes com SCASSST, dado que não há benefício na redução de morte ou infarto, enquanto existe um benefício incerto em relação à isquemia recorrente. No entanto, esta decisão deve levar em conta o risco individual de cada paciente, conforme já orientado pelas diretrizes vigentes no tema (Figura).

Figura – Fluxograma para escolha da estratégia invasiva versus conservadora em pacientes apresentando uma síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST). GRACE = Global Registry of Acute Coronary Ev

Referências:

1. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Lopes RD, Timerman A, Marin Neto JA, Bezerra Neto L, Gomes BFO, Santos ECL, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1): 181-264.
2. Kite TA, Kurmani SA, Bountziouka V, Cooper NJ, Lock ST, Gale CP, Flather M, Curzen N, Banning AP, McCann GP, Ladwiniec A. Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2022; [Epub ahead of print.]