PARADISE-MI: vale a pena usar sacubitril-valsartana pós IAM?

Sacubitril-Valsartana é uma droga que já conquistou seu espaço no tratamento da IC com fração de ejeção reduzida. O estudo PARADIGM-HF mostrou superioridade quando comparado com enalapril nesse cenário, com redução de mortalidade. Agora essa droga foi testada especificamente em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, no estudo PARADISE-MI.O PARADISE-MI foi um estudo randomizado, duplo cego de fase 3 para avaliar a eficácia e segurança do uso de sacubitril-valsartana comparado com ramipril em pacientes de alto risco após IAM. Como foi seu desenho?

• 5.669 pacientes de 41 países (178 do Brasil)
• Incluídos pacientes com IAM, após 12h e antes de 7 dias do evento índice, com disfunção ventricular (FE ≤ 40%) e/ou congestão pulmonar necessitando tratamento (diuréticos, vasodilatadores, vasopressores e/ou inotrópicos) MAIS pelo menos 1 dos 8 fatores de risco: idade > 70 anos, ClCr < 60 ml/min/1,73m² pelo MDRD, DM1 ou DM2, IAM prévio, FA associado ao IAM FE < 30%, Killip III ou IV, IAMCSSST sem reperfusão nas primeiras 24h.
• Não englobou IAM secundário à anemia, vasoespasmo com coronárias normais, takotsubo.
• Desfecho primário: tempo para ocorrência de morte cardiovascular, hospitalização por IC ou diagnóstico de IC ambulatorial (sinais e sintomas de IC documentados necessitando de início ou intensificação de diuréticos por mais de 28 dias).

Quais foram os resultados?

• Idade média de 64 anos, 23-25% do sexo feminino.
• 75% caucasiano, 1% negros. 16% com IAM prévio.
• 76% tiveram IAM com supra de ST, 68% de parede anterior. 88% foram para angioplastia primária. FE média de 36-37%.
• O grupo que usou sacubitril-valsartana teve mais hipotensão, e o grupo ramipril teve mais tosse.
• Desfecho primário: HR 0,90 - p 0,17 - não significativo! Sem diferenças também em morte cardiovascular isolada, hospitalização por IC ou IC ambulatorial.
• Análises de sub-grupo mostraram superioridade de Sacubitril-Valsartana em pacientes com mais de 65 anos e naqueles que foram para angioplastia primária.

Estudo com resultado negativo, mostrando possível benefícios em subgrupos (≥ 65 anos ou que foram para angioplastia primária). Lembrando que devemos tomar cuidado ao considerar resultados positivos de análises de subgrupos de um estudo negativo!Ao analisar os eventos adversos totais (primeiros e recorrentes), houve uma redução de 21% em hospitalizações totais, eventos ambulatoriais de IC e morte cardiovascular (P 0,02).Assim, sacubitril-valsartana não terá a mesma força de indicação que temos em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida que se mantém sintomáticos com uso de IECA ou BRA. Poderá ser considerado em alguns subgrupos de pacientes.