Uma Breve História Sobre Fibrilação Atrial!

A fibrilação atrial (FA) ocorre em 1-2% da população e é a arritmia sustentada mais comum da prática clínica, quando se exclui taquicardia sinusal. Sua prevalência chega a 10% da população em indivíduos com 80 anos ou mais. Aproximadamente 15 a 20% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) são causados por eventos cardioembólicos, sendo a FA a principal responsável.Após a primeira detecção de FA, ela pode ser classificada em paroxística se durar menos que 7 dias; persistente se durar mais de 7 dias; ou permanente, quando se aceita manter o paciente em FA, conforme mostrado a seguir:

O manejo clínico da FA é bastante variado e deve ser individualizado. Todo paciente com esta arritmia deve ser avaliado sobre a necessidade de anticoagulação. Classicamente se utilizam os escores de CHA₂DS₂VASc e HAS-BLED mostrados a seguir:

Considera-se hipertensão arterial descontrolada se PAS ≥ 160 mmHg; alteração renal se insuficiência renal crônica (IRC) dialítica, transplante renal ou Cr ≥ 2,3 mg/dL; alteração hepática se doença hepática crônica como cirrose, elevação de bilirrubinas acima de duas vezes o normal, transaminase glutâmica oxalacética (TGO) ou transaminase glutâmica pirúvica (TGP) acima de três vezes o normal; labilidade de INR se valor instável, alto ou com pouco tempo em níveis terapêuticos (< 60%); exemplos de drogas que interferem na varfarina: antiplaquetários, anti-inflamatórios não esteroides (AINE).

A varfarina, o anticoagulante mais antigo disponível no mercado, atualmente vem perdendo espaço para os anticoagulantes de ação direta (DOAC), principalmente pelo seu perfil de segurança. Em média, os DOAC reduzem em torno de 50% a chance de sangramento no sistema nervoso central. Os anticoagulantes de ação direta são mostrados a seguir:

Em relação ao manuseio da FA, duas estratégias principais são possíveis: controle da frequência e controle do ritmo. Estudos mais antigos demonstraram não haver uma superioridade de uma estratégia em relação a outra, principalmente quando se avalia mortalidade. Atualmente, essas estratégias muitas vezes são complementares e não excludentes. Quando se opta por controle da frequência, as medicações de escolha são os betabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio conforme mostrado a seguir:

Quando o controle do ritmo é a estratégia escolhida, pode-se utilizar fármacos ou ablação por cateter. As principais medicações para manutenção do ritmo são mostradas a seguir:

Em resumo:

Outra estratégia utilizada para manutenção do paciente em ritmo sinusal é a ablação por cateter. Recentemente tivemos a apresentação e publicação de relevantes estudos sobre ablação de FA – o primeiro deles foi o CASTLE-AF, que investigou o procedimento por cateteres em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). O segundo grande estudo foi o CABANA, que investigou a intervenção em pacientes sem IC. Devido aos estudos citados acima, entre outros avanços em relação à FA, como por exemplo os novos anticoagulantes orais, em 2019, as principais entidades americanas (AHA / ACC / HRS) acharam por bem atualizar as suas recomendações sobre esta arritmia, pois as últimas eram de 2014.Segundo a atualização de 2019, baseado no estudo CASTLE-AF, a ablação por cateter pode ser razoável em pacientes selecionados, com FA sintomática e IC com fração de ejeção reduzida para, potencialmente, reduzir a taxa mortalidade e hospitalização por IC. Classe de recomendação IIb, nível de evidência B-R. As demais recomendações de 2014 foram mantidas conforme mostrado a seguir:

1. Classe I de recomendação: ablação é útil em indivíduos sintomáticos, com FA paroxística refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, quando a estratégia de controle de ritmo é desejada.
2. Classe IIa de recomendação: ablação é razoável para alguns indivíduos sintomáticos, com FA persistente refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico classe I ou III.
3. Classe IIa de recomendação: em indivíduos sintomáticos, com FA paroxística recorrente, ablação é razoável como estratégia inicial para controle de ritmo antes da terapia farmacológica, após se pesar os prós e contras.
4. Classe IIb de recomendação: ablação pode ser considerada em indivíduos sintomáticos, com FA persistente de longa permanência (> 12 meses) refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, quando a estratégia de controle de ritmo é desejada.
5. Classe IIb de recomendação: ablação pode ser considerada antes de antiarrítmico para pacientes sintomáticos, com FA persistente, quando uma estratégia de controle de ritmo é desejada.
6. Classe III de recomendação: ablação é contraindicada para pacientes que não podem usar anticoagulante oral durante ou após o procedimento.
7. Classe III de recomendação: ablação é contraindicada como estratégia para se retirar a anticoagulação.

Segundo a diretriz brasileira de fibrilação atrial, as recomendações de ablação de FA são mostradas a seguir:

Adaptado da II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22.Como exposto acima, a ablação por cateter é uma ferramenta importante para controle dos sintomas. O procedimento não cura FA, desta forma, não se deve retirar de forma rotineira a anticoagulação de pacientes que têm, previamente ao procedimento, indicação de utilizar tal fármaco, independente do sucesso da ablação.Em resumo, qual o candidato ideal para ablação por cateter de FA?

Referências:

1. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bänsch D; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
2. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N, Mitchell LB, Flaker GC, Pokushalov E, Romanov A, Bunch TJ, Noelker G, Ardashev A, Revishvili A, Wilber DJ, Cappato R, Kuck KH, Hindricks G, Davies DW, Kowey PR, Naccarelli GV, Reiffel JA, Piccini JP, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274.
3. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2019 Aug;16(8):e66-e93.
4. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22.