A avaliação da dor torácica no pronto socorro é umas das principais atividades dos cardiologistas e emergencistas, e a atualização neste tópico é de extrema importância. No artigo anterior discutimos as opções de estratificação para os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda. Hoje falaremos das novas ferramentas de avaliação de dor torácica.

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A troponina é um biomarcador de necrose miocárdica amplamente adotado na prática clínica caracterizando-se como uma ferramenta fundamental de diagnóstico e estratificação de risco nas SCA sem Supra de ST. Desde 2007 com as Definições Universais de Infarto do Miocárdio , a troponina convencional tornou–se o biomarcador preconizado para o diagnóstico de IAM utilizando-se o ponto de corte do Percentil 99.

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Atualmente já estão disponíveis as dosagens de troponinas I e T com ensaios ultra sensíveis (Tn Us), capazes de detectar quantidades 10 a 100 vezes menores no sangue. Esta precisão analítica aumentou significativamente a sensibilidade do método, possibilitando o diagnóstico mais precoce, reduzindo-se a necessidade  de “seriar marcadores”. Uma dosagem isolada na admissão do paciente com dor torácica pode alcançar valor preditivo negativo de 95%, semelhante a estratégia de seriar troponina durante 6-9-12h. Caso o paciente chegue com início da dor muito  precocemente, uma segunda amostra com intervalo de 3 horas consegue uma sensibilidade próxima a 100% para IAM.

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Esta maior sensibilidade para IAM já foi relatada em diversos estudos clínicos ( ver referências), porém, é natural a redução de sua especificidade, aumentando-se os casos de falsos positivos.

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No InCor-HCFMUSP a dosagem de troponina ultra sensível já está disponível e agora nos deparamos frequentemente com casos de dosagens de Tn Us maiores que o percentil 99 ( 0,04) em paciente com baixa probabilidade de SCA, demonstrando a redução da especificidade do ensaio e destacando a necessidade de se otimizar raciocínio clínico, anamnese, avaliação pormenorizada do ECG e investigação de Diagnósticos diferenciais, a fim de se evitar os falsos positivos (troponina alterada em pcte sem IAM).

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Ressaltamos que as principais vantagens das Troponinas Us ( TnUS) são a capacidade de se excluir precocemente o IAM, e diagnosticar aqueles pacientes com história e ECG sugestivos e que não seriam detectados como IAM,  mesmo com troponinas convencionais seriadas. As TnUs descartam IAM, mas o paciente ainda pode estar apresentando um quadro de Angina Instável ( troponinas negativas).

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Neste artigo disponibilizamos um algoritmo de interpretação das troponinas Us com objetivo de auxiliar principalmente naqueles casos de discretas elevações ( acima do Limite Superior da Normalidade – Percentil 99) porém que geram dúvidas, pois como relatados na literatura, existem vários diagnósticos diferenciais, bem como casos de elevação crônica de troponinas. O algoritmo abaixo foi adaptado do protocolo FAST TRACK Rule Out sugerido pelo Guideline Europeu de Manejo das SCA de 2011.

LEGENDA:

TnIus: Troponinas Ultra sensíveis  LSN: Limite Superior da Normalidade ( Percentil 99)

** Modificação Cardiopapers: No texto original utiliza a expressão “delta  change (1 value > ULN)” que deve ser calculada para cada Kit. Na nossa Adaptação utilizamos a variação de 30% para o Kit ADVIA Centaur TnI-Ultra, conforme texto do trabalho original da New England

Diagnóstico Diferencial:

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Referências:

1.Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackner KJ, Munzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868–877. 

2. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858–867.

3. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation – European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054