Troponina elevada em pós-operatório de cirurgia não cardíaca: e agora?

Cada vez mais vemos pacientes em pós-operatório de cirurgias não cardíacas em que alguém pede a dosagem de troponina e esta vem aumentada. A dúvida aí é: o que fazer? Antes de mais nada, vale lembrar que boa parte dos hospitais atualmente usa a dosagem de troponina ultrassensível (tropo us). Não sabe qual a diferença entre troponina convencional e a tropo us? Veja este post. OK. Mas resumindo, todo mundo sabe que troponina elevada é igual a infarto, certo? Não. Isto está errado e já comentamos detalhadamente neste post. Apenas lembrando que troponina aumentada = lesão miocárdica. Há estudo mostrando que até 60% dos pacientes em pós-op de cirurgia não cardíaca apresentam tropo us elevada. Imagina querer dar diagnóstico de IAM nesse pessoal todo?

Essa injúria pode ser crônica (ex: pctes com miocardiopatia dilatada) ou aguda (ex: pcte que faz hemorragia importante no pós-op, o Hb cai para 5 e termina fazendo lesão subendocárdica devido ao sangramento agudo). Como faço então para diferenciar algo crônico de agudo. Sempre há a história de ver a evolução dinâmica do exame. Se a primeira dosagem de troponina vem de x e a segunda algumas horas depois vem de 10x, nitidamente algo de novo ocorreu. Quando a elevação é grande desta forma, é fácil. Mas e quando não é? Esse cenário é mais comum e também mais nebuloso. Como tropo us foi pouco estudada no contexto de pós-op, não se tem um limite definido para se determinar quando o aumento é preocupante. Seria aumento de 3x? 5x? Neste cenário alguma estratégias podem ajudar:

1. Comparar o exame com a tropo us pré-operatória? Como assim pré-operatória? Tem indicação isso? Pela diretriz brasileira, sim. A diretriz diz que pode-se dosar a tropo us no pré-op de pctes de risco cardiovascular moderado ou alto, justamente aqueles indivíduos que mandaríamos fazer pós-op em UTI com dosagem diária de tropo. A tropo us no pré-op veio x e no pós-op continuou x? Segue o jogo.
2. ECG - ver se houve mudança no padrão do ECG. Surgiram novas ondas Q? Alguma outra alteração dinâmica relevante que fale a favor de IAM? Lembrando que ECG que não se altera não exclui IAM.
3. Ecocardiograma - continua na dúvida após ver resultados de tropo e ECG? O eco sempre é um ótimo exame. Não invasivo, amplamente disponível, pode ser feito à beira do leito. Observado uma alteração contrátil do VE nova ou supostamente nova? A probabilidade de IAM sobre substancialmente.