Troponina aumentada = diagnóstico de infarto? Não!!!

Já falamos bastante sobre este assunto neste tópico. Aqui vamos rever alguns conceitos referenciados na quarta definição universal de infarto.

Primeiro ponto:

   
• Aumento de troponina cardíaca = injúria miocárdica

Aumento de troponina significa que está ocorrendo necrose de miócitos. Isso é igual a infarto? Não obrigatoriamente. Dizemos que há infarto agudo do miocárdio quando há morte de células cardíacas devido à desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio. Classicamente isto acontece quando há instabilização de uma placa coronariana.

Mas a morte de células cardíacas pode ocorrer por vários outros mecanismos. Por exemplo, pode haver uma inflamação do músculo cardíaco devido a uma miocardite. Nesse caso o mecanismo de lesão cardíaca é inflamatória, não isquêmica.

OBS: Há alguma situação em que o aumento de troponina cardíaca pode ocorrer por alteração extra-cardíaca? Sim. Já falamos disto aqui.

Segundo ponto:

   
• a injúria miocárdica pode ser aguda ou crônica

Aumento de troponina sempre indica evento agudo? Não. Apesar de ser o cenário que mais nos vem à cabeça, há várias situações que podem levar a um aumento cronicamente mantido da troponina. Exemplo clássico: paciente com insuficiência cardíaca ou com disfunção renal crônica. Como faço para saber se o aumento de troponina é crônico ou agudo? Faço mais de uma dosagem e observo se há modificação entre as mesmas. Se o aumento for crônico, os níveis serão muito próximos entre si. Se agudo, é esperado que a segunda dosagem seja mais alta ou mais baixa que a primeira, a depender do timing que ocorreu a lesão miocárdica.

Terceiro ponto:

   
• chamamos de infarto agudo do miocárdio a lesão do músculo cardíaco que ocorreu devido a desbalanço entre a oferta e demanda de oxigênio

Como já dito antes, o princípio fisiopatológico básico que justifica o IAM é justamente um desbalanço no metabolismo do O2. A figura colocada no começo do post mostra bem situações que podem aumentar a demanda de O2 ou reduzir a oferta do mesmo. OK. Mas na prática, como faço para dizer se um determinado caso fecha ou não critério para IAM? Aí temos que seguir a definição universal de infarto que diz que para preencher critérios temos que ter:

   
1. Elevação aguda de troponina cardíaca caracterizada por queda ou aumento dos níveis entre dosagens diferentes, sendo pelo menos uma dosagem acima do percentil 99 da normalidade
   
2. Algum achado que sugira/confirme isquemia, podendo ser: sintomas típicos de isquemia (ex: dor torácica anginosa), novas alterações isquêmicas de ECG (desnivelamento do segmento ST, surgimento de novas ondas Q), evidência por método de imagem de nova alteração contrátil ou de perda de músculo cardíaco compatível com isquemia ou presença de trombo intracoronário no cate ou na autópsia.

Resumindo:

Referência:

   
• Thygesen K et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018.