Paciente com troponina elevada pós exercício físico: quando me preocupar?

Com o advento da troponina ultrassensível, temos observado mais frequentemente níveis elevados deste marcador, principalmente no contexto de emergências. Dentro dessa realidade, é sabido que não só síndromes coronarianas agudas podem elevar níveis de troponina. Sepse, miocardite, disseção de aorta, tromboembolismo pulmonar, doença renal crônica e lesão renal aguda, acidente vascular encefálico, e outras condições também podem aumentar os níveis de troponina.

Com o aumento do interesse das pessoas pela prática de esportes amadores, não é infrequente que encontremos na emergência pacientes com sintomas de potencial etiologia cardiovascular e que se exercitaram nos dias anteriores. Nesse caso, a dúvida em relação às causas para o aumento dos níveis de troponina é sempre presente.

Nas últimas décadas, diversos autores vem buscando estudar o comportamento da troponina ultrassensível relacionada ao exercício físico. Gresslien et al trouxeram para debate o aumento de troponina no pós exercício. Uma possível explicação seria o aumento da permeabilidade celular miocárdica durante o esforço. Mas, mecanismos como stress oxidativo, inflamação miocárdica, distensão miocárdica, piora momentânea da função renal por desidratação também podem estar envolvidos¹.

Os fatores preditores mais associados com aumento de troponina foram: o aumento de frequência cardíaca, intensidade do exercício, e duração. Fatores como idade, capacidade física e hidratação também podem afetar esses achados¹.

Em 2014 o estudo NEEDED (North Sea Race Endurance Exercise Study) analisou 177 atletas presumidamentre saudáveis que se expuseram a uma competição de 91km de Mountain-bike. Apesar da análise da frequência cardíaca ter sido feita por diferentes sportwatches , > 150 batimentos por minuto e tempo de exposição ao esforço foram os melhores preditores de aumento de troponina.²

De forma interessante, apesar de frequente aumento de troponina após corridas de longa distância, em caminhadas de longa distância menos de 10% dos indivíduos tem seus níveis aumentados, denotando um importante valor da intensidade no aumento^3,4.

Alguns estudos vem demonstrando perda de função ventricular após exercícios de endurance, e esses achados parecem se correlacionar com aumento de troponina⁵. Além disso, há maior aumento da troponina em atletas com fibrose miocárdica⁶ e há aumentos importantes com doença arterial coronariana obstrutiva⁷. Em estudo de coorte com 725 idosos que caminharam por longas distâncias, o aumento de troponina parece ter sido um preditor de mortalidade⁸. Por outro lado, o aumento de troponina em maratonistas não se associou com diferença em mortalidade em estudo publicado por Möhlenkamp et al.⁶

Mensagens para casa

1) é possível que o paciente que tenha se exercitado apresente níveis aumentados de troponina

2) esse nível aumentado de troponina se associa com intensidade, frequência cardíaca e duração. Logo, essas informações devem ser coletadas para melhor análise.

3) O aumento de troponina no pós exercício não parece ser importante. Níveis muito aumentados devem chamar a atenção para investigação de outras causas.

4) Diversos mecanismos podem explicar o aumento de troponina, mas uma história clínica bem coletada e adequada propedêutica cardiovascular podem ajudar na definição etiológica do aumento da troponina.

Referências

1. Gresslien T, Agewall S. Troponin and exercise. Int J Cardiol. 2016; 221:609–621.
2. Bjørkavoll‐Bergseth M, Kleiven O, Auestad B, Eftestøl T, Oskal K, Nygård M, Skadberg O, Aakre KM, Melberg T, Gjesdal K, Ørn S. Duration of elevated heart rate is an important predictor of exercise‐induced troponin elevation. J Am Heart Assoc. 2020; 9:e014408. DOI: 10.1161/JAHA.119.014408.
3. Aengevaeren VL, Hopman MTE, Thompson PD, Bakker EA, George KP, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Exercise‐induced cardiac troponin I increase and incident mortality and cardiovascular events. Circulation. 2019; 140:804–814.
4. Paana T, Jaakkola S, Bamberg K, Saraste A, Tuunainen E, Wittfooth S, Kallio P, Heinonen OJ, Knuuti J, Pettersson K, Airaksinen KEJ. Cardiac troponin elevations in marathon runners: role of coronary atherosclerosis and skeletal muscle injury: the MaraCat Study. Int J Cardiol. 2019; 295:25–28.
5. Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, Inder WJ, Taylor AJ, Bogaert J, MacIsaac AI, Heidbüchel H, Prior DL. Exercise‐induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J. 2012; 33:998–1006.
6. Möhlenkamp S, Leineweber K, Lehmann N, Braun S, Roggenbuck U, Perrey M, Broecker‐Preuss M, Budde T, Halle M, Mann K, Jöckel KH, Erbel R, Heusch G. Coronary atherosclerosis burden, but not transient troponin elevation, predicts long‐term outcome in recreational marathon runners. Basic Res Cardiol. 2014; 109:391. DOI: 1007/s00395‐013‐0391‐8.
7. Kleiven Ø, Omland T, Skadberg Ø, Melberg TH, Bjørkavoll‐Bergseth MF, Auestad B, Bergseth R, Greve OJ, Aakre KM, Ørn S. Occult obstructive coronary artery disease is associated with prolonged cardiac troponin elevation following strenuous exercise. Eur J Prev Cardiol. 2019 Jun 1:2047487319852808. DOI: 1177/2047487319852808. [Epub ahead of print].
8. Aengevaeren VL, Hopman MTE, Thompson PD, Bakker EA, George KP, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Exercise‐induced cardiac troponin I increase and incident mortality and cardiovascular events. Circulation. 2019; 140:804–814.