Trial GRAVITAS - vale a pena aumentar a dose do clopidogrel nos pctes com alta agregabilidade plaquetária?

Na edição de 16 de março de 2011 foi publicado na JAMA o trial GRAVITAS. O que se avaliou neste estudo foi o seguinte: pctes que foram submetidos à ATC com stent farmacológico e que estão com a agregabilidade plaquetária aumentada apesar do uso de 75 mg/d de clopidogrel se beneficiam em ter a dose da medicação aumentada?

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É um ponto bastante interessante pois se sabe que boa parte das tromboses de stent ocorre devido ao fato de uma alta agregabilidade plaquetária apesar do uso de medicações específicas (aspirina, tienopiridínicos, etc). Apesar de ser um evento raro, a trombose de stent muitas vezes é fatal. O que os pesquisadores fizeram então foi, após 12 a 24 hrs da ATC, medir a agregabilidade plaquetária. Se a agregabilidade fosse maior que 230, considerava-se como elevada e o pcte era incluído no estudo. Se abaixo disto, era considerada baixa e o pcte não era randomizado, apenas acompanhado em um estudo observacional. O grupo controle continuava a receber clopidogrel 75 mg/d. Já o grupo intervenção recebia uma dose de 600 mg adicional do clopidogrel e depois ficava usando a medicação em dose dobrada (150 mg/d) por seis meses. Ao final deste período se comparava a incidência de eventos (end point primário – morte cardiovascular + IAM não fatal + trombose de stent). Também se observava a presença de eventos hemorrágicos (avaliar se a dose dobrada de clopidogrel aumentava o risco de sangramentos maiores) e a agregabilidade plaquetária ao final do tratamento.

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O que se observou foi que a dose dobrada do clopidogrel não trouxe diminuição de eventos, não aumentou o risco de sangramentos maiores e diminuiu em 22% a agregabilidade plaquetária (média de 250 no grupo controle e de 211 no grupo intervenção).

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Faz todo o sentido dosar a agregabilidade plaquetária e assim ”titular” a dose do antiplaquetário a partir disto. Assim, especula-se que algum dia vai se chegar à conclusão de que o nível ideal de agregabilidade plaquetária para pctes angioplastados é X. Assim, o médico poderá ter a noção da dose de antiagregantes que determinado pcte precisará para ficar protegido de tromboses mas sem elevar demais o seu risco de sangramento. Seria parecido com o que se faz hoje com as metas lipídicas. Se o pcte infartou e tem um LDL de 80, provavelmente se eu iniciar atorva 10 mg/d já vai resolver o problema (alvo <70). Já se outro pcte infartado chega com LDL de 210, a dose a priori de estatina será bem maior. Isto poupa dinheiro e diminui o risco de efeitos colaterais. É um exemplo de individualização de conduta, pensamento cada vez mais defendido na terapêutica contemporânea, ao invés de tratar pessoas diferentes com tratamentos iguais.

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O GRAVITAS não é desestímulo para avaliar a agregabilidade plaquetária. Ele simplesmente mostrou que o esquema utilizado nesta situação específica não deu certo. O que um dos autores sugeriu é que mesmo os pctes com dose dobrada de clopidogrel ainda ficaram com a agregabilidade elevada. Por meio de estudos observacionais sugeriu-se que níveis acima de 170 de agregabilidade já aumentam muito o risco de novos eventos isquêmicos e como vimos o nível médio do grupo intervenção foi 211. Será que se tivesse sido usado outra droga, como o ticagrelor, os níveis de agregabilidade teriam caído mais e assim haveria diminuição do desfechos? Só outro estudo para dizer.

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Referência: Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: The GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; 305:1097-1105.

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