Tratamento combinado na dislipidemia: novos dados.

Doenças cardiovasculares (DCV) são as principais determinantes de morbimortalidade na população com diabetes. Nestes indivíduos, a terapia com estatinas é a intervenção com maior redução de risco, tanto na prevenção primária quanto secundária. Além disso, concentrações mais baixas de colesterol LDL podem levar a melhores resultados clínicos. As diretrizes clínicas recomendam a monoterapia com a dose mais alta tolerada de estatina antes de considerar algum agente adicional para atingir a metas terapêuticas. O tratamento combinado na dislipidemia poderia alcançar maiores reduções do LDLc, com menor incidência de efeitos adversos, porém as evidências de maior redução de risco ainda são limitadas.

Nesse contexto, temos novos dados, proveniente de recente publicação no JCEM. Foi avaliado o efeito de prevenção primária de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por todas as causas (3PMACE) entre terapia combinada de estatinas de baixa ou moderada potência associada a ezetimiba versus estatina de alta potência em monoterapia em mais de 20 mil pacientes com diabetes, usando o banco de dados do Seguro Nacional de Saúde Sul Coreano.

Nos indivíduos em terapia de estatina de moderada potência + ezetimiba, foi observada maior redução de LDLc (74 ± 37,9 mg/dL vs 80,8 ± 38,8 mg/dL, P < 0,001) com redução na incidência de desfechos cardiovasculares (taxa de risco 0,85, IC 95% 0,74-0,98) na comparação com estatinas de alta potência. Enquanto isso, nenhuma diferença significativa foi observada nos níveis de LDL-C e resultados compostos entre estatinas de baixa potência + ezetimiba versus estatinas de alta potência.

Estudo anterior, também realizado na Coréia do Sul, com indivíduos em prevenção secundária, demonstrou maior redução de LDLc com o tratamento combinado, porém sem diferenças nos desfechos cardiovasculares. Em ambos os casos, ressaltamos o fato de serem estudos retrospectivos e em população asiática, que sabidamente tem menor tolerância a estatinas de alta potência, o que limita a generalização. No primeiro estudo, destacamos ainda que as metas de LDLc não foram alcançadas em ambos os grupos, trazendo a discussão a conduta de “tratar para o alvo”.

Dados de mundo real mostram baixa implementação das medidas recomendadas pelas diretrizes de tratamento da hipercolesterolemia; no estudo DA VINCI, a terapia com estatina de alta potência, no contexto de prevenção secundária, estava em uso apenas em 38% dos pacientes e a combinação estatina-ezetimiba em 9%, embora 62% estivessem acima das metas de LDLc. No estudo GOULD, apenas 17,1% dos pacientes com ASCVD e colesterol LDL acima da meta tiveram suas medicações intensificadas: sendo 5,8% com intensificação de estatinas e 5,3% com adição de ezetimiba. O início precoce da terapia combinada pode ser medida efetiva no combate a essa inércia terapêutica. Assim, uma maior proporção de pacientes alcançará as metas recomendadas.