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Contexto: desde a publicação do estudo CURE, os guidelines têm adotado a conduta de recomendar terapia antiplaquetária dupla nos pctes com SCA. Contudo, o clopidogrel possui desvantagens conhecidas: necessidade de ser transformado em seu componente ativo no fígado, atividade plaquetária variável de pcte para pcte, longo tempo de meia-vida o que exige que seja suspenso 5 ou mais dias antes de procedimentos cirúrgicos, risco aumentado de sangramento, etc. Por estes motivos começou a se buscar uma medicação que tivesse meia-vida mais curta, não precisasse de metabolização para gerar o componente ativo, que provocasse uma inibição plaquetária mais intensa e homogênea, idealmente sem aumentar o risco da sangramento. Uma das opções geradas foi o ticagrelor. O estudo PLATO avaliou o uso desta medicação em pacientes com síndrome coronariana aguda.
Desenho do estudo: trial multicêntrico, randomizado, duplo-cego.
População estudada: foram incluídos pctes com SCA com supra de ST assim como pctes com SCA sem supra de ST iniciada a menos de 24h. Os pctes com SCA sem supra de ST precisavam ter pelo menos 1 dos 3 critérios:
1- infra de ST
2- troponina alterada
3- algum dos seguintes fatores: >60a, CABG prévia, estenose >50% de pelo menos 2 artérias diagnosticada previamente, IAM prévio, AVC prévio, DM, doença vascular periférica, estenose carotídea >50%, ClCr<60 mL/min.
Ou seja, seriam pctes que de uma forma geral teriam indicação de estratégia invasiva precoce pelos guidelines mais atuais.
Foram randomizados 18.624 pctes.
Intervenção: os pctes eram randomizados para receber ticagrelor (ataque de 180 mg seguido por 90 mg 12/12h por 1 ano) ou clopidogrel (ataque de 300 mg seguido por manutenção de 75 mg/d por 1 ano). Caso o pcte fosse ser submetido à angioplastia podia ser realizada uma dose adicional de 300 mg de clopidogrel ou de 90 mg de ticagrelor na sala de hemodinâmica. Caso fosse indicado cirurgia de revascularização miocárdica era orientado que o clopidogrel fosse suspenso pelo menos 5 dias antes. Já o ticagrelor era suspenso 24-72h antes do procedimento.
Todos os pctes recebiam AAS de forma associada.
End points:
Primário: desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, IAM ou AVC
Secundários: várias análises foram feitas - risco de trombose de stent, taxa de sangramentos, etc
Resultados:
O end point primário ocorreu em 9,8% dos pctes usando ticagrelor e em 11,7% dos pctes tomando clopidogrel ao final dos 12 meses de seguimento.
Em relação aos end points secundários - houve diminuição de mortalidade total (de 5,9% para 4,5%); diminuição de iam (de 6,9% para 5,8%); diminuição de trombose de stent (de 1,9% para 1,3%). A taxa de AVC não diferiu entre os 2 grupos.
Não houve diferença significativa em relação a sangramento nos 2 grupos.
Havia uma preocupação em relação ao possível efeito do ticagrelor em aumentar os episódios de pausas ventriculares. Isto foi observado em outros estudos. Para monitorizar tal efeito colateral, foi realizado holter de mais de 2.000 pctes tanto na primeira semana de tratamento quanto após 30 dias. O que se observou basicamente foi um pequeno aumento de pausas ventriculares >3s na primeira semana de tratamento (5,8% x 3,6%). Contudo, não houve diferença em relação a necessidade de implante de marca-passo, síncope, BAV ou bradicardia.
Pontos interessantes:
O tempo médio de início da medicação após a internação hospitalar era de 5h - ou seja, a medicação era iniciada de forma upstream (ainda no pronto-socorro).
92% dos pctes randomizados para o trabalho eram brancos.
Cerca de 85% dos pctes randomizados possuíam troponina positiva já na admissão hospitalar. Ou seja, tratava-se de uma população de alto risco de eventos isquêmicos de uma forma geral. Isto é importante pois só podemos extrapolar o conhecimento obtido em um grande trial para uma população similar à avaliada no estudo.
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