Trabalhos Clássico: MASS I - Angioplastia x Cirurgia x Tratamento Clínico

Trabalhos clássicos: MASS

Contexto: Tentar responder uma questão até hoje não completamente esclarecida - qual a melhor opção terapêutica para os pacientes, com angina estável e função ventricular preservada, independentemente do numero e grau de comprometimento arterial??

Fundamentando-se neste questionamento, o MASS (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) foi desenhado, por uma equipe multiprofissional do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob a batuta de Dr. Whady Hueb, que incluiu médicos, enfermeiros, estatísticos, psicólogos, nutricionistas, biólogos, digitadores de banco de dados, entre outros, visando criar um grupo de estudos objetivando avaliar os resultados terapêuticos da Doença Arterial Coronária (DAC) em suas várias opções de tratamento.

O projeto nasceu de uma experiência prévia cujo resultado refletiu no bom prognóstico com tratamento clínico de pacientes com indicação formal de cirurgia de revascularização miocárdica. (1) Estes pacientes, por razões diversas, recusaram o tratamento cirúrgico ainda que na maioria deles houvesse comprometimento triarterial ou estenose no tronco da artéria coronária esquerda.

Com o surgimento da terapêutica via catéter endovascular ampliaram-se as opções de tratamento da época, aumentando-se as dúvidas sobre qual a melhor opção terapêutica para pacientes com DAC estável e função ventricular preservada. Iniciaram-se assim os trabalhos do MASS-I cujo objetivo foi testar as três opções terapêuticas de forma randomizada em pacientes com angina estável, lesão isolada na artéria descendente anterior, ausência de infarto prévio e que se submeteram aos tratamentos cirúrgico, clínico ou através da angioplastia.

Desenho do estudo:

• Unicêntrico .
• Lesão proximal de DA (≥80%)
• Angina estável, sem IAM prévio, FEVE normal

Foram analisados 214 pacientes e randomizados para receber terapêutica clínica apenas, percutânea por balão ou cirúrgica (enxerto da artéria mamária para artéria coronária descendente anterior).

• Ponto interessante da época: Neste período, o tratamento medicamentoso resumia-se basicamente a nitratos, betabloqueadores e antiplaquetários.

Após cinco anos de seguimento observou-se:

• Mortalidade semelhante entre os três grupos.
• Significativo número de novas intervenções no grupo submetido à angioplastia quando comparado com pacientes do grupo cirúrgico ou clínico.
• Incidência significativamente maior de sintomas anginosos e isquemia miocárdica esforço-induzido nos pacientes tratados clinicamente.

Aplicação na prática clínica:

Sabemos que os tratamentos hemodinâmico e medicamentoso evoluíram a passos largos. Atualmente nós temos os stents (convencionais e farmacológicos), novos antiagregantes plaquetários, estatinas e outras medicações eficazes que não existiam no mercado na época deste estudo. Outra questão são os pacientes com disfunção ventricular que não foram inclusos neste trial apesar de serem pacientes comuns na prática clínica.

Este interessante estudo de pesquisadores brasileiros, realizado em uma instituição brasileira (InCor-HCFMUSP), foi o primeiro a comparar os três tipos de tratamento da doença arterial coronariana. A terapia medicamentosa, apesar de não se mostrar pior em relação à mortalidade, foi pior em relação ao controle da angina, o que pode ser traduzido na pior qualidade de vida do paciente. Assim, estas informações devem auxiliar na escolha da melhor opção terapêutica de pacientes semelhantes.

Os melhores resultados para a revascularização cirúrgica neste estudo contrastam com os de outros importantes ensaios clínicos, como o BARI e o CASS. Estes, porém, compararam apenas 2 estratégias de tratamento; tais resultados atiçaram a curiosidade dos cardiologistas de como seriam os resultados em pacientes multiarteriais, o que iria gerar futuramente o segundo grande estudo deste grupo, o MASS-II.

Referências:

1. Hueb WA, Bellotti G, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi FJC. Two – to eight year survival rates in patients who refused coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol, 1989. 63:155-159.

2. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, Arie S, de Albuquerque CP, Jatene AD, Pileggi F. The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS). A prospective, randomized trial of medical therapy, ballon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery study. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1600-1605.

3. Hueb WA, Soares PR, Almeida de Oliveira S, Arie S, Cardoso RH, Wajsbrot DB, César LA, Jatene AD, Ramires JAF. Five year follow-up of The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS). A prospective, randomized trial of medical therapy, ballon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis. Circulation 1999;100:19 Suppl: II107-113.

Colaborador:

Dr. Fernando Oikawa

• Cardiologista pelo InCor /FMUSP
• Pós Graduando pela Unidade de Aterosclerose do InCor/ FMUSP
• Médico Plantonista da UTI Pós Cirúrgica Oncológica e UTI Clínica do Instituto de Câncer de São Paulo