Todo paciente coronariano precisa usar IECA/BRA ?

Recente meta-análise e revisão sistemática publicada no British Medical Journal questionou a indicação universal de drogas inibidoras do sistema renina-angiotensina em pacientes com DAC estável.

Desconsiderando pacientes hipertensos e obviamente portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o uso indiscriminado destas drogas tem pouca plausibilidade quando consideramos puramente o efeito anti-aterosclerótico.

A meta-análise demonstrou que quando comparado ao placebo, IECA e BRA reduziram o risco de IAM, AVC, angina e IC. O mesmo não aconteceu quando feita comparação com outras terapias hipotensoras, ou mesmo nos pacientes com baixo risco de eventos. Este dado questiona se o efeito anti-hipertensivo e não a classe de droga empregada é o que realmente importa.

Apesar de estudos tradicionais como o HOPE e o EUROPA suportarem a indicação de IECA ou BRA para todos os pacientes com aterosclerose clínica, outros estudos como o PEACE e o QUIET não confirmaram este achado.

De maneira geral, o que poderíamos orientar:Pacientes em que a indicação de IECA seria inquestionável- Presença de disfunção ventricular esquerda clínica ou sub-clínica- Síndrome coronariana aguda recente, particularmente infarto com supra-ST (o estudo GISSI-3 demonstrou benefício em utilizar 6 meses de IECA no pós-IAM)- Algumas nefropatias crônicas (como nefropatia diabética e proteinúria)

Pacientes com alta probabilidade de benefício de IECA/BRA- Pacientes com doença aterosclerótica estável que estejam em risco alto de agudização isquêmica, desde que os níveis pressóricos permitam seu uso.- Pacientes ateroscleróticos ou diabéticos que sejam sabidamente hipertensos- Pacientes com alterações na geometria do ventrículo esquerdo de alto risco para remodelamento ventricular e consequente disfunção do VE

Pacientes com benefício questionável de IECA / BRA- Aterosclerose sub-clínica, sem infarto prévio ou hipertensão, considerados de baixo índice de eventos (particularmente idosos, com doença completamente estável e risco de queda quando pressão arterial for reduzida).

Lembrar que, quando o assunto é hipertensão, as próprias diretrizes já recomendam o uso preferencial de IECA/BRA para pacientes com risco aterosclerótico.

Referência

Bangalore et al. Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2017; 356