Paciente diabético = alto risco cardiovascular, certo? Não é bem assim...

Mariana, 51 anos, obesa, acabou de receber o diagnóstico de diabetes. Embora não tenha nenhum sintoma, ficou muito preocupada após conversar com uma amiga sujo marido, também diabético, acabara de ter um infarto. Tratou de procurar seu médico e foi logo perguntando: doutor, eu vou infartar?

É sabido que o diabetes mellitus é um fator de risco importante para doenças cardiovasculares, inclusive com risco semelhante ao de pacientes com doença aterosclerótica conhecida. Baseado nisso, as principais diretrizes nacionais e internacionais consideram pacientes diabéticos com elevado risco de doença cardiovascular futura, o que implica inclusive em metas de tratamento diferente dos indivíduos normais (não diabéticos).

Mas todo o diabético tem o mesmo risco?

Raggi e col em um estudo prospectivo e observacional com seguimento médio de 5 anos, compararam a taxa de mortalidade geral de grupos de indivíduos assintomáticos não diabéticos e diabéticos, submetidos a avaliação por escore de cálcio coronário (EC). Observou-se que indivíduos diabéticos com calcificação coronária apresentavam pior prognóstico, proporcional ao grau de calcificação coronária. Além disso, para um mesmo nível de calcificação coronária (mesmo valor de EC), indivíduos diabéticos apresentaram prognóstico muito pior do que os não diabéticos, podendo chegar a um aumento no risco em cerca de 30%. Interessantemente, diabéticos sem calcificação coronariana apresentaram curva de sobrevida muito semelhante à de indivíduos não diabéticos.

O EC demonstra superioridade em relação aos marcadores de risco tradicionais em predizer eventos cardíacos na população de diabéticos, agregando risco. Além disso, os diabéticos com elevado EC apresentam maior prevalência de isquemia miocárdica silenciosa.

Portanto, embora o diabetes seja um forte fator de risco cardiovascular, há grande heterogeneidade dentro desse grupo e nem todos os diabéticos assintomáticos apresentam o mesmo risco. O EC pode ajudar a refinar essa estratificação, agregando intensidade no risco dos diabéticos com calcificação coronária e adequando essa estimativa nos que não tem sinais de aterosclerose, permitindo um tratamento mais personalizado de forma a identificar os indivíduos de maior risco que apresentariam maior benefício na pesquisa de isquemia silenciosa, além de tratamento medicamentoso mais agressivo.

Ressalta-se que maiores estudos ainda serão necessários para avaliar melhor o impacto dessas medidas baseadas na análise do EC. Mesmo assim, as diretrizes nacionais recomendam o uso do EC em diabéticos assintomáticos de baixo risco como triagem para pesquisa de isquemia miocárdica silenciosa - recomendação IIa com NE B)

Raggi P,Shaw LJ,Berman DS,Callister TQ. Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1663-9.

Malik S, Budoff MJ, Katz R, Blumenthal RS, Bertoni AG, Nasir K, et al. Impact of subclinical atherosclerosis on cardiovascular disease events in individuals with metabolic syndrome and diabetes: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Diabetes Care. 2011;34(10):2285-90.

Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia. Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.3): 1-86