Ticagrelor y trombolítico: ¿ya podemos usar esa combinación en el IAM con supra?

Una duda común en la práctica clínica y en concursos: ¿puedo usar los nuevos antiplaquetarios como ticagrelor y prasugrel en el paciente con IAM con supra de ST que será trombolizado? En este contexto hay un estudio importante publicado este año, el TREAT trial, que posee entre sus autores el Dr. Pedro Barros (colaborador del Cardiopapers) y el Dr. Renato Lopes.Contexto: El uso de doble antiagregación plaquetaria en el paciente trombolizado se mostró beneficioso en ensayos previos. Estos usaron clopidogrel como segundo agente antiplaquetario, en asociación con ácido acetilsalicílico (AAS). En el estudio PLATO, pacientes trombolisados ​​hace menos de 24h fueron excluidos. El temor era aumentar el riesgo de sangrado ya que el ticagrelor es un antiplaquetario más potente que el clopidogrel.Pregunta principal del trabajo:

• El uso de ticagrelor en asociación con AAS en las primeras 24 horas después de la trombólisis aumenta el riesgo de sangrado en comparación con el uso de clopidogrel?

Detalles metodológicos

• Ensayo clínico, aleatorizado, multicéntrico, de no inferioridad. El estudio estaba abierto (los médicos y el paciente sabían qué medicación estaba siendo dada) pero el análisis de los acontecimientos era ciego.
• Se incluyeron pacientes con las siguientes características:

1. IAM con supra de ST con menos de 24h de presentación que hubieran sido trombolizados.
2. <75 años

• Entre los principales criterios de exclusión estaban: contraindicación al uso de clopidogrel; uso de anticoagulación; inhibidores o inductores potentes del citocromo CYP3A4; riesgo aumentado de bradicardia.
• Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ticagrelor (dosis de ataque de 180 mg) o clopidogrel (dosis de ataque de 300 a 600 mg) lo más pronto posible en las primeras 24 horas después del diagnóstico del IAM con supra de ST. Posteriormente la dosis de mantenimiento era de 90 mg 12 / 12h para el grupo del ticagrelor y 75 mg/d para el grupo clopidogrel.
• Endpoint primario: ocurrencia de sangrado mayor de acuerdo con los criterios TIMI.
• Endpoints secundarios: entre otros, el desenlace compuesto de muerte por causa vascular + muerte + IAM.
• Se randomizaron 3.799 pacientes.
• Seguimiento de 30 días.

Resultado:

• Los pacientes recibieron el fibrinolítico después de 2,6 horas de la asignación aleatoria. El antiplaquetario del estudio fue dado, en promedio 11,4h después del uso del trombolítico.
• El 89,4% de los pacientes recibieron clopidogrel antes de la asignación aleatoria.
• Respuesta a la pregunta principal: se comprobó no inferioridad del ticagrelor x clopidogrel en relación con sangrado mayor (0,73% de incidencia en el primer grupo x 0,69% en el segundo).
• El riesgo de sangrados fatales o intracraneales también fue similar entre los 2 grupos.
• En relación al resultado secundario, no hubo diferencia significativa en relación a la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores entre los 2 grupos.

Opiniones personales:

• ¿Cuál es el principal mensaje del estudio? ¿Para un paciente con IAM con supra de ST que llegó ahora a una unidad primaria de atención (UPA) puedo ya dar 2 comprimidos de ticagrelor que poseo de muestra gratis y en la secuencia hacer el trombolítico? En realidad, no fue lo que el trial evaluó. El escenario principal analizado fue: en pacientes que ya habían sido trombolizados ​​y pre-tratados con clopidogrel, ¿Realizar el cambio precoz para ticagrelor causa más sangrado que mantener clopidogrel? La respuesta es, no. La tasa de hemorragias fue similar (no inferior).
• ¿En qué escenario utilizaría este estudio, entonces? Sería en aquel paciente que fue trombolizado en la UPA e hizo uso de clopidogrel, por ejemplo, y que ahora llega para mí en un hospital terciario. En esa circunstancia el estudio me dice que, el cambio del segundo antiplaquetario para ticagrelor, no expondrá al paciente a un mayor riesgo de sangrado. Por ejemplo, puedo mandar al paciente a cateterismo precoz (entre 2 y 24h de la trombólisis) y encontrar una lesión suboclusiva que será tratada por angioplastia. Y en ese caso ya puedo dejar al paciente con ticagrelor.
• Es importante señalar que la población aleatorizada era, en general, de bajo riesgo de sangrado. La edad media era de 59 años y más del 75% de los pacientes eran hombres. Se sabe que las mujeres y los ancianos están entre los grupos con mayor riesgo de sangrado.
• ¿El trabajo tiene el potencial de cambiar algo en las guías? Sí. En la guía europea de IAM con supra de ST de 2017 se recomienda, por ejemplo, no administrar ticagrelor en las primeras 48h después de la fibrinólisis. El TREAT trial debe cambiar esto.
• Y en relación a cambiar las pautas en relación a recomendar el pre-tratamiento con ticagrelor en los pacientes que serán trombolizados. Hablamos con el Dr. Renato Lopes sobre el asunto que afirmó que con los datos que tenemos en manos por ahora, no hay porque cambiar las pautas en este punto.

Resumen:En pacientes <75 años trombolizados debido a IAM con supra de ST, intercambiar precozmente (<24h) el clopidogrel por ticagrelor parece ser seguro y no acarrear mayor riesgo de sangrado. Si esta estrategia reduce el riesgo cardiovascular a medio o largo plazo, aún no se sabe.¿Está en la UPA y llegó un paciente con IAM con supra de ST y usted va a trombolizarlo? Continúe usando el viejo esquema de AAS + clopidogrel + trombolítico.