TAVI é uma opção para o tratamento de prótese valvar aórtica degenerada?

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é uma opção bem estabelecida para o tratamento da estenose aórtica importante sintomática em pacientes com risco cirúrgico elevado. Embora quase a totalidade da evidência clínica acumulada seja para o tratamento de válvula aórtica nativa com estenose calcífica, é natural a expansão das investigações para outros cenários como por exemplo insuficiência aórtica isolada e degeneração de bioprótese aórtica implantada cirurgicamente (valve-in-valve procedure).

A experiência inicial com TAVI para procedimentos valve-in-valve demonstra que esta parece ser uma estratégia factível e com bons resultados. Recentemente foi publicado no JACC o maior registro de pacientes tratados com valve-in-valve para degeneração de prótese aórtica biológica. O estudo publicado é um registro paralelo ao estudo Partner 2, trial randomizado que comparou TAVI x troca valvar cirúrgica em pacientes com estenose aórtica e risco cirúrgico moderado (ver post prévio do Partner 2).

Este registro multicêntrico, então, avaliou pacientes com degeneração de bioprótese aórtica e risco cirúrgico elevado para reoperação (STS score ≥ 50% para morbimortalidade), todos tratados com prótese balão-expansível (Edwards Sapien XT ou Sapien 3). O objetivo primário foi descrever a taxa de eventos clínicos em 30 dias e 1 ano após o procedimento.

Foram incluídos 365 pacientes. A média de idade da população foi de 78,9 ± 10,2 anos, e o STS score médio para mortalidade isolada foi de 9,1% ± 4,7%, caracterizando o alto risco da coorte. Em 30 dias, a mortalidade por todas as causas foi de 2,7%, AVC: 2,7% e complicação vascular importante: 4,1%. Houve uma baixíssima necessidade de conversão para cirurgia aberta (0,6%) e a incidência de BAVT com necessidade de implante de marcapasso definitivo também foi baixa (1,9%). Em um ano, a mortalidade por todas as causas foi de 12,4%. Além disso, o gradiente VE-Aorta residual médio foi de 17,6 mmHg, a área valvar aórtica efetiva foi de 1,16 cm² e a taxa de insuficiência aórtica residual de 1,9%. Houve ainda melhora hemodinâmica do ponto de vista ecocardiográfico com diminuição da severidade da regurgitação mitral e tricúspide, melhora da qualidade de vida medida por questionários de avaliação direcionados.

Opinião pessoal:

• TAVI, sem dúvidas, faz parte do arsenal de opções terapêuticas para um paciente com risco cirúrgico elevado e bioprótese aórtica degenerada;
• As taxas de mortalidade em 30 dias e 1 ano neste registro são superponíveis aos principais registros de TAVI em válvula nativa;
• Embora os resultados deste registro tenham sido muito bons, de maneira geral devemos ter como conceito que os procedimentos de valve-in-valve, naturalmente, resultam em mais regurgitação aórtica e maior gradiente VE-Aorta residual do que os procedimentos habituais de TAVI em válvula nativa;
• Sempre que se considera uma ampliação das indicações de uma nova tecnologia, e com o TAVI não é diferente, é preciso ponderar uma série de fatores para que se possa transpor os resultados dos estudos para a prática diária:

1. Mais uma vez, como em outros estudos com TAVI, a média de idade da população estudada é elevada: 79 anos. Ou seja, é difícil a extrapolação para indicar este tipo de procedimento para paciente jovem com degeneração de prótese aórtica, por mais que ele tenha risco cirúrgico elevado. Aqui é necessário lembrar a preocupação com a durablidade de longo prazo das próteses de TAVI, tema ainda pouco estudado.
2. As evidencias que suportam a indicação do procedimento de TAVI valve-ini-valve são EXCLUSIVAMENTE para prótese biológica degenarada. Não inclui próteses mecânicas.
3. Nem toda bioprótese está “preparada” para receber uma outra prótese por dentro dela (valve-in-valve). O implante valve-in-valve sobre uma prótese cirúrgica pequena (ex: 21 mm ou menor) provavelmente resultará em um orifício valvar efetivo pequeno com gradiente VE-Aorta residual elevado, pela presença de uma grande quantidade de material protético ocupando a via de saída do VE. O que se tem preconizado atualmente é que a indicação de ampliação da via de saída do VE durante a cirurgia de troca valvar inicial seja mais permissiva. Isto faz com que o cirurgião consiga implantar próteses de maior diâmetro, reduzindo a ocorrência de missmatch, e permitindo uma reabordagem por TAVI no futuro, caso seja necessário.

Referência bibliográfica:

• Webb J., Mack M., Leon MB. Et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Within Degenerated Aortic Surgical Bioprostheses. PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry. JACC. Volume 69, Issue 18, May 2017.