Taquicardia Sinusal Inapropriada - O que você precisa saber?

Taquicardia sinusal inapropriada (TSI) é uma síndrome clínica que geralmente acomete mulheres jovens, entre 15 e 45 anos. Embora a principal queixa seja palpitações, frequentemente há outros sintomas associados como ansiedade, tontura, pré-síncope e síncope. A fisiopatologia desta síndrome não é totalmente compreendida, acredita-se ser multifatorial, sendo a disfunção autonômica a pedra angular desta condição. É um diagnóstico de exclusão, sendo obrigatório descartar condições clínicas como hipertireoidismo, feocromocitoma, insuficiência adrenal, anemia, hipotensão ortostática, sedentarismo, abuso de estimulantes (ex. anfetaminas, cafeína, cocaína, descongestionante nasal etc.). Embora seja uma condição relativamente benigna, frequentemente prejudica a qualidade de vida e, em raros casos, pode levar à taquicardiomiopatia.TSI é definida como uma taquicardia sinusal com frequência em repouso > 100 bpm, persistente ou paroxística, associada a sintomas angustiantes, sem outras causas que justifiquem. Pode ser confundida com depressão e ansiedade, embora em muitos casos, haja associação com doenças psiquiátricas.Como dito anteriormente, a fisiopatologia da TSI não é totalmente compreendida. Os mecanismos propostos para esta síndrome são: redução da atividade parassimpática (ex. presença de autoanticorpos ou hipossensibilidade), aumento da atividade simpática (ex. presença de autoanticorpos ou hipersensibilidade) e modulação neuro-humoral. Denervação vagal, aumento de catecolaminas e a acetilcolina têm papel nesta complexa fisiopatologia. Os pesquisadores postulam que haja um desbalanço entre estímulos simpáticos e parassimpáticos. Uma resposta exacerbada da frequência cardíaca (FC) ao estresse ortostático pode estar relacionada ao aumento da automaticidade do nó sinusal (NSA) acompanhada de um prejuízo do barorreflexo, similar ao que ocorre na síndrome da taquicardia postural ortostática (SPOT). Estímulos virais também podem estar ligados a esse desbalanço autonômico. Taquicardia é comum pós-COVID-19, podendo se manifestar como TSI ou SPOT. (confira mais detalhes neste post: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ja-ouviu-falar-da-sindrome-da-taquicardia-pos-covid-19/A TSI pode aparecer após ablação de fibrilação atrial, ou taquicardia por reentrada nodal, ou de vias acessórias para-hissianas, fortalecendo a hipótese de que a destruição de terminações parassimpáticas possa contribuir para a fisiopatologia da doença. Eventualmente, a TSI pode coexistir com outras taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV), sendo desmascarada após a ablação da TPSV.Os sintomas geralmente se correlacionam com o aumento da FC, sendo os mais frequentes: palpitações, fadiga, tontura, respiração curta, dor precordial, intolerância ao exercício, ansiedade, ataque de pânico e cefaleia. Os pacientes geralmente têm intolerância ao exercício, o que acentua o descondicionamento físico, piorando ainda mais a tentativa de se exercitar, levando a um ciclo vicioso bastante deletério.Passos importantes para o diagnóstico:

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1. Correlacionar os sintomas à taquicardia. Utilize monitorização eletrocardiográfica (Holter de 24h, loop recorder, dispositivos implantáveis).
2. Avaliar se há correlação entre a taquicardia e a postura do paciente (ortostática) para se diferenciar de SPOT ou hipotensão postural.
3. Tilt test pode ajudar nesta avaliação.
4. Lembrar, TSI é um diagnóstico de exclusão. Outras causas devem ser descartadas.
5. Solicitar ecocardiograma para excluir cardiopatia estrutural.
6. Solicitar estudo eletrofisiológico, em casos duvidosos, para excluir taquicardia atrial da crista terminalis, que pode mimetizar TSI.

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Tratamentos possíveis para Taquicardia Sinusal Inapropriada:Modificação do estilo de vida é parte fundamental do tratamento. Atividade física (aeróbica e anaeróbica) é importante. Yoga, tilt training, reabilitação cardíaca, aumento na hidratação, treinamento autonômico e suporte psicoterápico podem ajudar. Evite gatilhos e estimulantes como álcool, nicotina e cafeína.Fármacos que atuam na automaticidade do NSA e na regulação do sistema nervoso autonômico podem ser tentados. Betabloqueador (BB) é a terapia inicial mais comum, seguido de bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, porém os resultados costumam ser desapontadores e os efeitos colaterais significativos.A ivabradina inibe a corrente If (Funny current) do NSA. Os estudos mostram superioridade tanto em efetividade como em tolerância em relação aos BB e outras terapias. Reduz a FC, melhora sintomas independentemente da FC e melhora a tolerância ao exercício em relação ao placebo e ao BB. Porém, é contraindicada em gestante e durante a amamentação.Ansiolíticos e antidepressivos podem ser utilizados em situações específicas e de forma individualizada.A modificação do NSA por ablação por cateter tem sido realizada por mais de 2 décadas nos casos refratários, contudo, os endpoints do procedimento permanecem incertos. O sucesso costuma ser limitado, havendo necessidade de reintervenção. O acesso epicárdico pode ser tentado visto a anatomia do NSA (estrutura eminentemente epicárdica) e a menor chance de se acometer o nervo frênico. Procedimento híbrido utilizando toracoscopia para avaliar as estruturas epicárdicas durante ablação foi superior a ablação endocárdica convencional. Embora seja procedimento restrito a poucos centros e realizado por equipes especializadas, é uma técnica promissora.O implante de marcapasso definitivo tem papel limitado na TSI, sendo indicado quando há disfunção do NSA relacionada aos fármacos necessários para controle da FC ou complicações relacionadas à ablação por cateter.A modulação autonômica com bloqueio do gânglio estrelado é segura e efetiva em casos refratários, porém com benefícios mínimos a longo prazo. Assim como denervação simpática renal.Conclusão:A Taquicardia Sinusal Inapropriada é uma condição debilitante, que acomete mulheres jovens. Alteração autonômica é a pedra angular desta síndrome. A resposta aos fármacos é limitada, provavelmente devido as lacunas do conhecimento da sua fisiopatologia. A ablação híbrida é promissora nos casos refratários. Uma abordagem multifacetada é recomendável.

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Bibliografia:

1. Ahmed A, Pothineni NVK, Charate R, Garg J, Elbey M, de Asmundis C, LaMeir M, Romeya A, Shivamurthy P, Olshansky B, Russo A, Gopinathannair R, Lakkireddy D. Inappropriate Sinus Tachycardia: Etiology, Pathophysiology, and Management: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 21;79(24):2450-2462.  (https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.019)