Síndrome coronariana aguda em paciente em pré-operatório de cirurgia não cardíaca: o que fazer?

Recentemente foi publicado um artigo de revisão do JACC bastante interessante discutindo 3 casos práticos em que há o dilema de um paciente com necessidade de procedimento percutâneo ser submetido à cirurgia não cardíaca em um futuro próximo. Vamos colocar um resumo dos casos em posts diferentes.

Primeiro caso: Paciente de 50 anos chega ao hospital com hemorragia digestiva baixa sendo diagnosticado câncer de cólon com perspectiva de cura através de colectomia parcial. Durante o internamento faz IAM sem supra de ST e cate revela lesão grave de DA proximal. O que fazer? Tratar o IAM clinicamente apenas? Colocar stent farmacológico? Stent bare-metal? Fazer cirurgia de revascularização miocárdica? Angioplastia apenas com balão?

Aqui temos vários problemas a serem discutidos. Primeiro, usando-se qualquer estratégia de revascularização (cirúrgica ou percutânea), temos que adiar o procedimento cirúrgico por no mímino alguns semanas no caso da angioplastia por balão e por vários meses no caso de angioplastia com stent. Há trabalhos mostrando que o ideal é que se aguarde 6 meses após angioplastia com stent, independentemente do dispositivo ser ou não farmacológico, para então submeter o paciente a uma cirurgia não cardíaca. Bem, esperar 6 meses em um paciente com CA de cólon potencialmente curável não parece ser uma boa opção. Além disso, o paciente teria que ficar usando dupla antiagregação plaquetária (DAPT) neste meio tempo o que aumentaria enormemente o risco do CA voltar a sangrar. OK, então não faremos isto.

A outra opção seria manter o paciente em tratamento clínico apenas. Contudo, ele possui uma SCA de alto risco com lesão em DA proximal, a qual, junto à lesão de tronco, é considerada a anatomia mais preocupante em termos de coronariopatia. A angioplastia precoce nestes casos diminui eventos cardiovasculares. A curto prazo, é mais provável que o paciente evolua de forma desfavorável, incluindo com risco de óbito, se deixar de tratar a SCA de forma invasiva. Ou seja, não parece também uma boa opção. Se se tratasse de um caso com uma lesão distal de coronária direita ou de um segundo ramo marginal da Cx, a decisão poderia ser diferente.

Bem, quem sabe então indicar uma cirurgia de revascularização miocárdica? Mamária-DA sem CEC? Dois pontos falam contra esta estratégia. Primeiro, a cirurgia de revascularização miocárdica traz sempre um risco aumentado de mortalidade nos primeiros 30 dias (chegando facilmente em 5% em boa parte dos serviços) quando comparado com a estratégia percutânea. Este risco aumentado termina sendo compensado no longo prazo pela melhor evolução do paciente mas em um indivíduo com câncer sempre fica a dúvida se ele irá sobreviver o suficiente para aproveitar este benefício. Além disso, recomenda-se que cirurgias não cardíacas sejam adiadas pelo menos por 4 semanas após CRM. Isto porque o ambiente protrombótico criado pelo procedimento pode aumentar o risco de oclusão de enxertos venosos e arteriais, por exemplo. Resumindo, outra opção que não parece ser a ideal.

No final das contas, sobrou a estratégia de fazer angioplastia apenas com balão. Mas praticamente ninguém faz mais isto hoje em dia, não? Os resultados não são péssimos? Na verdade, a diferença de usar ou não stent se traduz basicamente na necessidade de nova revascularização de vaso alvo. Como assim? Usando stent, diminuímos o risco de reestenose. Diminuindo o risco de reestenose, há menor probabilidade de ter que reintervir naquela lesão angioplastada previamente. O uso de stent não diminui o risco de morte cardiovascular ou de IAM. A vantagem de angioplastar apenas com balção, neste caso, é a de que podemos usar apenas 2 semanas de DAPT já que o risco de trombose é bem menor. Foi essa a estratégia sugerida no artigo e de fato é o que é feito em boa parte dos serviços acadêmicos. Estabiliza-se a SCA diminuindo o risco de eventos adversos, faz-se a DAPT por 2 semanas, depois suspende-se idealmente apenas o inibidor da P2Y12 mantendo-se o AAS e então procede-se ao procedimento não cardíaco. Se ocorrer reestenose da lesão tartada, esta costuma se manifestar após algum tempo, quando o câncer já estaria tratado.

Referência: Banerjee et al. Use o antiplatelet therapy/DAPT for post-PCI patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2017.