Rivaroxabana é uma opcão em pacientes com arteriopatia periférica?

Acabou de ser apresentado no congresso do American College of Cardiology (ACC) o estudo VOYAGER PAD. Sabe-se que pacientes com doença arterial periférica aterosclerótica possuem uma prevalência elevada de aterosclerose em outros sítios como, por exemplo, as coronárias. Assim, eles tendem a evoluir com eventos isquêmicos não só em MMII mas também em outros territórios (ex: IAM, AVC). No estudo COMPASS, notou-se que o uso de dose baixa de rivaroxabana em pctes arteriopatas diminui desfechos isquêmicos em MMII. Mas esta foi uma análise secundária já que o trial tinha tanto pacientes com DAC quanto pacientes com doença arterial periférica (DAP). O estudo atual propôs-se a estudar justamente o efeito do uso de rivaroxabana em cima da terapia usual (incluindo AAS) em pacientes com arteriopatia periférica submetidos à revascularização recente de MMII.

Qual a pergunta principal do trabalho?

Rivaroxabana (2,5 mg 2xd) adicionada ao tratamento padrão da doença arterial periférica é capaz de reduzir desfechos compostos de isquemia (IAM + AVC + morte cardiovascular + isquemia aguda de membro + amputação)?

A principal pergunta em relação à segurança do tratamento foi o surgimento de sangramentos maiores pelo critério TIMI.

Quais fora os pacientes que participaram do estudo?

Critérios de inclusão (resumo):

• Idade ≥50 anos
• Aterosclerose moderada ou importante de artérias de MMII
• Revascularização efetiva de artérias dos MMII nos últimos 10 dias

Critérios de exclusão (resumo):

• Uso planejado de clopidogrel por mais de 6 meses
• Uso de qualquer antiplaquetário que não AAS ou clopidogrel
• Risco aumentado de sangramento

Quais foram os resultados?

• Foram randomizados 6.564 pacientes. Follow-up médio de 28 meses. 96% dos pctes possuíam claudicação intermitente e o ITB médio era de 0,56. 2/3 dos pctes foram revascularizados por via endovascular e 1/3, por via aberta.
• O desfecho primário ocorreu em 17,3% no grupo rivaroxabana x 19,9% no grupo placebo ao longo de 3 anos (hazard ratio, 0.85; 95% IC, 0.76 to 0.96; P = 0.009)
• A diferença do desfecho primário ocorreu basicamente às custas da redução de isquemia aguda do membro. Os outros desfechos (morte, IAM, AVC, amputação) não tiveram diferença significante.
• Em relação ao principal desfecho de segurança, não foi observado diferença em relação a sangramento maiores de acordo com os critérios do grupo TIMI (2.65% x 1.87%, hazard ratio, 1.43; 95% IC, 0.97 to 2.10; P = 0.07). Quando avaliado um segundo critério de sangramento chamado ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) nos endpoints secundários observou-se leve aumento dos casos de sangramento (5.94% com rivaroxabana x 4.06% com placebo hazard ratio, 1.42; 95% IC, 1.10 to 1.84; P = 0.007). Porque essa diferença entre resultados? O escore TIMI costuma incluir hemorragias mais graves (ex: queda de mais de 5 pontos de hemoglobina) enquanto que o ISTH inclui sangramentos menos relevantes (ex: queda de 2 pontos ou mais de hemoglobina).

Qual a minha opinião?

• Trial positivo. OK. Mas qual a relevância do efeito? Teríamos que tratar 39 pacientes durante 3 anos para evitar um desfecho isquêmico. Se considerarmos os critérios de sangramento da ISTH, a cada 53 pacientes tratados por 3 anos teríamos 1 sangramento maior a mais. Número não fica tão distante um do outro (lembrando que usando os critérios do TIMI não houve diferença de sangramento entre os grupos). Resumindo, tratamento com impacto positivo sobre este grupo de pacientes mas em que temos que avaliar inúmeras variáveis. A apresentação de 2,5 mg da rivaroxabana foi recentemente lançada no Brasil. O custo mensal médio não é baixo (coloquemos 200 reais, aproximadamente). Lembrando que o NNT mencionado é por 3 anos. E o que foi reduzido pelo tratamento foi episódios agudos de isquemia de membros inferiores (e na análise secundária, também necessidade de revascularização não planejada devido à isquemia recorrente). Não houve redução de amputações, por exemplo, que seria o desfecho mais grave em relação a MMII. Aí é pesar o custo x benefício conversando com o paciente e considerando a possibilidade de uso após decisão compartilhada.