Rivaroxabana causa mais sangramento gastrointestinal que os outros anticoagulantes?

Os DOACs (“Direct Oral AntiCoagulants”) trouxeram um grande avanço na prática clínica. Já fizemos um grande resumo sobre esses agentes nesse post. O quarteto inovador (rivaroXabana, dabigatrana, ApiXabana e EdoXabana) agora disputa a preferência nas prescrições médicas. Cada um dos 4 trabalhos clássicos ( RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE e ENGAGE-TIMI 48) explora um conjunto de pacientes um pouco diferentes. Estas diferenças são destacadas em congressos e acabam influenciando, de certa forma, as prescrições pelos médicos que estão prestando assistência. Um dos principais fatores explorados nos estudos é a balança entre eficácia e segurança (risco de sangramento). Tanto rivaroxabana quanto edoxabana são de tomada única diária. Este é um argumento interessante como arma a ganhar aderência e eficiência do tratamento. Mas é curioso ver que a meia vida das 4 medicações é muito parecida. O que nos leva a questionar como podem 2 medicações terem dose única diária se a meia vida das medicações é muito parecida?

A escolha de fazer uma única dose por dia da rivaroxabana não foi aleatória. Foi baseada em estudos pré-clínicos de farmacocinética e farmacodinâmica. A estratégia foi testada em homens saudáveis, sendo usadas diferentes dosagens em uma única tomada (entre 1.25 a 80 mg por dia) e em duas tomadas diárias com dosagens (entre 5 a 30 mg por dose). Nesses estudos, foi possível avaliar que a medicação alcança rápido efeito máximo entre 2.5 a 4h, que possui taxa de acúmulo considerável a partir de 7 dias de uso e que apesar de inibir a produção de trombina, ao menos in-vitro, não era capaz de conter a agregabilidade plaquetária. A prova de conceito que define o uso em dose única diária partiu de um estudo comparando a atividade anticoagulante em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica [2] onde além de diferentes dosagens comparou-se a atividade anticoagulantes em 24h comparada com enoxaparina.

Mas os estudos de vida real sempre apontam para uma maior tendência de sangramento de trato gastrointestinal nos pacientes em uso de Rivaroxabana em relação aos outros DOACs. Persiste a duvida se o pico de efeito gerado pela dose de 20mg possa ter relação com a ocorrência maior de sangramento. Entretanto a grande maioria desses estudos comparativos foram baseados em registros de CID-10 em banco de dados.

Em recente publicação no Annals of Internal Medicine, um grupo da Islândia, avaliou os pacientes em uso de DOACs para prevenção de eventos cardioembólicos na prática. Este foi um estudo de coorte de base populacional de 5.868 pacientes que iniciaram a prescrição de DOAC (apixabana [n = 2.157], dabigatrana [n = 494] ou rivaroxabana [n = 3.217]) entre 1º de março de 2014 e 28 de fevereiro, 2019. Foram excluídos se tivessem usado DOAC nos 12 meses anteriores, recebido rivaroxabana 2,5 mg, doença renal em estágio terminal, válvula cardíaca mecânica, estenose mitral grave ou residência permanente fora da Islândia.

O desfecho primário foi qualquer sangramento em TGI clinicamente relevante identificado pela Classificação Internacional de Doenças. Foram analisados ainda resultados de procedimentos endoscópicos e o Registro Nacional de Óbitos com todos os eventos subsequentemente verificados por revisão manual de prontuários. A sensibilidade e a especificidade foram calculadas para a utilização de dados do código CID-10 previamente validados isoladamente em comparação com os métodos de estudo para a identificação de sangramento gastrointestinal.

Ao final do estudo, os autores destacam o fato de que a ocorrência de sangramento foi mais frequente quando avaliada pelo prontuário do que apenas pelo CID10, o que poderia explicar uma subnotificação destes eventos. Além disso a ocorrência de sangramento entre os pacientes em uso Rivaroxabana foi 40% maior do que aqueles que estavam usando apixabana (3,2 vs. 2,4 eventos por 100 pessoas-ano; HR, 1,4; IC de 95%, 1,01-1,94).

Apesar de ser um estudo de análise de uma coorte de base populacional, chamam atenção os resultados que acrescentam corpo à literatura de maior ocorrência de sangramento de trato gastrointestinal entre os pacientes com uso de rivaroxabana em relação aos outros DOACs e deve ajudar os médicos na tomada de decisões de prescrição em pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal.