Classificação de risco cardiovascular em diabéticos: como fazer?

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade de pessoas com diabetes tipo 2 (DM2). Tais pacientes têm 2 a 4 vezes mais chances de desenvolver doença coronariana e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, e 1,5 a 3,6 vezes mais chances de morrer devido a essas complicações. De acordo com uma grande metanálise, com mais de 174 mil pacientes, cada 38mg/dl de redução no LDLc reduz em 16% o risco de evento cardiovascular, reforçando o papel causal da dislipidemia na patogênese desses eventos. A indicação de tratamento com estatinas e as metas a serem buscadas dependem da classificação de risco cardiovascular. Afinal, como fazer a classificação de risco cardiovascular em diabéticos?

Pacientes com evento cardiovascular prévio, particularmente na presença de fatores de risco ou na recorrência, são classificados como muito alto risco. Para pacientes sem evento (prevenção primária), a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) dispensa o uso de calculadoras de risco, considerando a idade como principal determinante. Além desse parâmetro, fatores como o tempo de doença e a presença de complicações microvasculares vão determinar a categoria de risco. Adicionalmente, existem os fatores de risco renais, determinados pela Taxa de Filtração Glomerular (TFG) e pela albuminúria, e os indicadores de aterosclerose subclínica, verificados mediante exames de imagem.

De acordo com a idade os pacientes são classificados como:

Baixo RiscoRisco IntermédiárioAlto RiscoHomens Até 37 anos38 – 49 anos≥ 50 anosMulheresAté 45 anos46 – 55 anos≥ 56 anosNa presença de fatores de risco (estratificadores) a classificação pode variar entre alto risco ou muito alto risco:Estratificadores de Alto riscoEstratificadores de Muito alto riscoDM2 há mais de 10 anosHistória familiar de DAC prematuraSíndrome metabólica (IDF)Hipertensão Tabagismo ativoNeuropatia autonômica (1 teste alterado)DM1 há mais de 20 anosHipercolesterolemia grave (> 190mg/dl)Estenose > 50% em qualquer território vascularNeuropatia autonômica (2 ou + testes)Retinopatia não proliferativa moderada a grave ou proliferativa ou progressão

Na presença de 3 ou mais estratificadores de alto risco, a classificação passa a ser de muito alto risco.

Em pacientes de risco intermediário, pode-se lançar mão de exames complementares para a verificação dos fatores determinantes de aterosclerose subclínica. Na presença de tais achados, a classificação passaria a ser de alto risco.

Determinantes de Aterosclerose Subclínica (DASC)· Escore de Cálcio > 10 (>100 em não diabéticos)· Placa de Carótida (espessura de intima média >1,5mm)· Angio-TC coronárias c/ lesões < 50%· Índice Tornozelo Braquial < 0,9Como já relatado, outro ponto a ser avaliado separadamento é a nefropatia diabética, que pode alterar a classificação tanto para alto como para muito alto risco.

Pacientes de alto risco devem receber tratamento com estatinas de alta potência, objetivando redução de LDL > 50% e níveis absolutos de LDL < 70mg/dl. Já nos pacientes de muito alto risco a meta é um nível absoluto de LDL < 50mg/dl, podendo ser necessários a associação de outros agentes com as estatinas de alta potência como o ezetimiba e os iPCSK9.