Riesgo de sangrado alto = contraindicar la anticoagulación, ¿cierto? ¡Equivocado!

Hay varios escores que pueden ser usados para medir el riesgo de sangrado de un paciente en uso de anticoagulación oral debido a la fibrilación auricular (FA). El más conocido es el HASBLED. Cuando el escore puntúa 3 o más, el riesgo de sangrado del paciente es considerado razonablemente alto. Esto quiere decir que el HASBLED ≥ 3 es igual a contraindicar anticoagulantes? No! Cuando vamos a analizar las variables que entran en el cálculo de este índice percibimos que varias de ellas entran también en el cálculo del CHADSVASC, el escore más usado para medir el riesgo de eventos tromboembólicos en la FA. Ejemplo: Hipertensión arterial, antecedentes de ECV y edad > 65 años. O sea, estos factores aumentan el riesgo tanto de ECVI embólico cuanto de sangrado de forma general. Cuanto más alto el CHADSVASC del paciente, más el se beneficia del uso de anticoagulantes en la prevención de ECV.

¿Qué hacer entonces con los paciente con HASBLED alto? ¡Redoblar cuidados! Caso sea prescrito un nuevo anticoagulante oral (NOAC), verificar si la dosis está ajustada para las características del paciente, considerar el uso de inhibidores de la bomba de protones en caso si el paciente usa antiagregación plaquetaria asociada, seguir más estrechamente al paciente en la consulta, etc.

Y ¿vale la pena prescribir dosis menores de NOACs en estos pacientes? Preguntamos al Dr. Renato Lopes (Duke University) sobre el asunto. Respuesta: No, no vale. Las dosis a ser usadas en la práctica clínica deben ser las mismas aplicadas en los grandes estudios de fase tres. Ajustar la dosis apenas de acuerdo con el propio “Label” de la medicación (ejemplo citado en el párrafo anterior en relación al apixaban). De los cuatro ensayos que evaluaron los NOACs, apenas dos probaron más de una dosis, el ENGAGE (endoxaban) y el RE-LY (dabigatran). En el primer caso, la dosis inferior de endoxaban no fue equivalente a la warfarina, resultando en 41% más eventos isquémicos en comparación al brazo de la warfarina en el estudio. De esta forma, esta posología más bajo no fue probada por la FDA.

En el caso del estudio RE-LY, la dosis más baja causó menos sangrado, pero previno menos eventos isquémicos. De todas formas esta dosis menor no fue usada específicamente en la población considerada como de mayor riesgo de sangrado. Por ejemplo: el sub-análisis de este ensayo mostró que en pacientes con aclaramiento de creatinina < 50 mL/min, el riesgo sangrado de la dosis menor del dabigatran fue igual a la warfarina, o sea, perdió el efecto “protector” de la dosis de 110 mg BID del NOAC en este contexto.

Resumiendo con un ejemplo práctico: está con un paciente con FA, HASBLED alto, 67 años, peso normal, aclaramiento de creatinina de 75 mL/min, en este caso va a usar apixaban, por ejemplo, prescriba la dosis usada en el estudio ARISTOTLE (5 mg BID). No prescriba sub-dosis (ejemplo: 2,5 mg BID).