Revisão clínica - Prasugrel

- A medicação, após ingerida, é metabolizada por enzimas no intestino e posteriormente no fígado para assumir a forma de seu composto ativo o qual bloqueia o receptor de ADP P2Y12 das plaquetas. Com este receptor bloqueado a atividade plaquetária é inibida irreversivelmente. Provavelmente polimorfimos genéticos do citocromo P450 no fígado explicam a diferença no metabolismo do prasugrel em relação ao clopidogrel, fazendo com que o primeiro seja mais efetivo em inibir a ativação plaquetária.

- Enquanto o clopidogrel demora 3 a 6 horas para atingir o pico de inibição plaquetária (a depender da dose de ataque), o prasugrel demora apenas 30 minutos para fazer o mesmo.

- A medicação foi testada em comparação com o clopidogrel no Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction (TRITON–TIMI) 38.

- Este trial avaliou 13.608 pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio que estavam em programação de serem submetidos a angioplastia. No grupo de síndrome coronariana sem supra de ST a medicação era iniciada apenas após a realização de cate. Os pacientes do grupo prasugrel recebiam 60 mg de ataque e após isto, 10 mg/d por 15 meses. O grupo do clopidogrel recebia 300 mg de ataque e posteriormente 75 mg/d.

- Houve diminuição do risco de novo infarto e de trombose de stent, sendo o benefício maior no grupo de DIABÉTICOS e de pacientes com IAM COM SUPRA DE ST. O benefício se manteve no acompanhamento de 15 meses do trial.  Este fato é interessante porque a maioria dos trials usa dupla antiagregação por 12 meses após síndrome coronariana aguda mas no TRITON utilizou-se o esquema por 15 meses - o que pode alterar guidelines no futuro.

- Como nada é perfeito,o prasugrel aumentou o risco de sangramentos maiores no TRITON. A cada 1.000 pctes tratados com a medicação, houve o surgimento de 3 sangramentos fatais!!! Os 3 subgrupos que mais apresentaram aumento do risco de hemorragia com a medicação foram:

1- Idade avançada (>75 anos)

2- Baixo peso (<60 Kgs)

3- AVC/AIT prévios

- Em pctes com <60 kgs é possível que a redução da dose de manutenção de 10mg para 5 mg mantenha o benefício terapêutico diminuindo o risco de sangramento mas isto terá que ser comprovado em outros trials. Nos outros 2 grupos, o mais prudente parece ser eviatr a medicação.

- Apesar dos pctes randomizados no TRITON estarem em programação de realizar ATC, uma parcela terminou sendo encaminhada para a cirurgia após melhor avaliação. neste grupo de pacientes, o uso do prasugrel aumentou muito o risco de sangramento perioperatório importante (13,4% x 3,2%).  Assim, é uma medicação que idealmente só deve ser iniciada após realização do cate e definição de estratégia terapêutica percutânea. NO MOMENTO NÃO HÁ EMBASAMENTO CIENTÍFICO PARA INICIAR O PRASUGREL DE ROTINA DE FORMA UPSTREAM (na sala de emergência, antes do cate) na síndrome coronariana sem supra de ST. No IAM com supra de ST já é uma outra situação, uma vez que na imensa maioria dos serviços brasileiros o caso vai ser sim definido por angioplastia.

- No TRITON houve diminuição de >50% no risco de trombose de stent, tanto bare-metal quanto farmacológico (passou de 2,4% para 1,1%). Isto contudo foi em um cenário de síndrome coronariana aguda, em que se sabe que o risco de trombose de stent é superior a uma angioplastia eletiva, por exemplo. Assim, a medicação foi estudada até o momento no cenário agudo e não no crônico.

Referência: D Bhatt. Prasugrel in Clinical Practice. New England ournal of Medicine. Volume 361(10), 3 September 2009, p 940–942