Revascularização reduz eventos no paciente com coronariopatia crônica?

O ISCHEMIA TRIAL nos trouxe a resposta definitiva sobre qual a melhor estratégia de tratamento inicial para os pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica estável ?

Já comentamos em vários posts o estudo ISCHEMIA, que de forma bem resumida nos mostrou que, pacientes com doença coronariana estável, com fração de ejeção acima de 35%, desde que não tenham doença importante de tronco de coronária esquerda (geralmente estratificados com angiotomografia de coronárias ), poderiam ser tratados de forma inicial com terapia medicamentosa em detrimento a estratégias de revascularização invasivas.

Recente metanálise publicada na Circulation (1) revisitou essa questão. Foram incluídos nessa metanálise 14 estudos clínicos randomizados, totalizando 14,877 pacientes, com uma média de seguimento de 4.5 anos. Em geral, esses pacientes tinham função ventricular PRESERVADA , sintomas considerados mais leves ( CCS classs I/II ), e não possuíam lesão de tronco de coronária esquerda. O desfecho primário era mortalidade geral. Os desfechos secundários eram morte cardiovascular, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, angina instável e tempo livre sem angina. No grupo revascularização, a angioplastia foi o primeiro procedimento em 71,3% dos pacientes, e a cirurgia em 16,2%. No grupo de terapia clinica inicial, 31,9% dos pacientes acabaram precisando de alguma revascularização no seguimento.

As principais limitações dessa metanálise, inerente ao tipo de estudo, se referem à ausência de dados de aderência a terapia medicamentosa, dosagens de medicações, tipos de stents, diferenças em desenhos dos estudos, das técnicas utilizadas nas revascularizações, e heterogeneidade na definição de infarto pós procedimento. Apesar de tudo isso, a análise estatística de heterogeneidade foi ausente ou modesta pra maioria dos desfechos estudados.

Feitas as considerações acima, essa metanálise trouxe como resultados que a revascularização comparada ao tratamento clínico inicial não foi associada com redução do risco de morte ( RR=0.99, 95% IC 0.90-1.09 ) , nem com redução de infarto do miocárdio de forma geral, devido a um equilíbrio entre aumento do infarto periprocedimento e diminuição do número de infartos pós procedimento. Por outro lado, com a revascularização houve diminuição significativa no número de pacientes com angina instável ( RR=0.64, 95% IC 0.45-0.92 ) e um aumento de tempo livre de angina ( RR=1.10, 95% IC 1.05-1.15 ).

Quais as implicações que essa metanálise traz pra nossa prática clínica ?

1- Há uma evidência cumulativa que a revascularização como estratégia inicial em pacientes com doença isquêmica estável, principalmente menos graves e menos sintomáticos, após exclusão de lesão de tronco, não está associada com redução de mortalidade, mas está associada com redução de infarto PÓS-PROCEDIMENTO , redução de angina instável e aumento de tempo livre de angina. Os riscos e benefícios então de um procedimento mais invasivo devem ser divididos entre o paciente e o seu médico assistente, de forma clara e racional.

2- Há uma necessidade de estudos de mais longo prazo pra determinar se a diminuição de eventos espontâneos não fatais, trazida pela estratégia invasiva inicial, poderia se traduzir em melhora de sobrevida em longo prazo.

3- É importante sempre a lembrança que essa é uma discussão como estratégia INICIAL do tratamento -> se de repente você está com um paciente de mais baixo risco, pouco sintomático, sem fração de ejeção rebaixada, poucas lesões na angiotomografia, é bastante razoável que se opte por tratamento medicamentoso otimizado. Porém se o paciente continua após com angina, é indicado que se mude pra uma estratégia invasiva.

Referência

1- Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials

Sripal Bangalore, David J. Maron, Gregg W. Stone, Judith S. Hochman

Circulation. 2020 | Volume 142, Issue 9: 841–857, originally published June 26, 2020,

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194