Rehabilitación cardíaca en la cardiopatía isquémica: ¿cuáles son las evidencias?

Texto escrito por el Dr. Aluísio Macedo Jr, cardiólogo del HC-UFPE. Con la población que se vuelve más longeva, viene aumentando el número de individuos con problemas cardíacos con criterios para ingresar en un programa de rehabilitación cardíaca (RC), especialmente aquellos portadores de cardiopatía isquémica. Para que sea más claro, la RC ha sido definida como la suma coordinada de intervenciones necesarias para asegurar las mejores condiciones física, psicológica y social para aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular crónica o aguda puedan, con sus propios esfuerzos, mantener o reanudar sus funciones en la sociedad, a través de la mejora de sus hábitos de salud, retardando, de esa forma, o revirtiendo la progresión de la enfermedad. Aunque es una intervención compleja que involucra varios factores como aspectos educativos, psicosociales y terapia medicamentosa, el ejercicio físico permanece como el pilar principal de ese programa.

Sabemos que el ejercicio es beneficioso en varios aspectos para la salud, pero ¿cuáles son los efectos de un programa de RC en pacientes con cardiopatía isquémica en términos de mortalidad, morbilidad, calidad de vida y costo-efectividad? ¿Tenemos evidencias suficientes sobre el tema?

Meta-análisis publicado en 2016 en el JACC incluyó 63 estudios con 14.486 pacientes con promedio de seguimiento de 12 meses. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, que habían tenido IAM o habían sido revascularizados (a través de cirugía o vía percutánea) y también entraban en el estudio aquellos que tenían angina o cardiopatía isquémica definida por angiografía. Se tomaron en consideración varios aspectos como tipo de RC (ejercicio aislado x ejercicio + intervención educativa y psicosocial), dosis del ejercicio, local (domicilio x hospital), tamaño de la muestra, etc.

Resultados: El promedio de edad fue de 56 años y las mujeres representaron <15% del total de pacientes reclutados. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la mortalidad total con la RC en 47 estudios evaluados (n = 12455). En 27 estudios (n = 7469) hubo una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular. El riesgo de admisión hospitalaria fue reducido en aquellos que realizaron RC.

Resumen de la ópera, en los pacientes con cardiopatía isquémica que realizaron RC, hubo reducción en la mortalidad cardiovascular (10,4% para el 7,6%, NNT = 37) y reducción en las admisiones hospitalarias (30,7% para 26,1%, NNT = 22). En cambio, no hubo diferencia en la mortalidad total o en el riesgo de IAM fatal o no fatal, CRM o ATC en aquellos que hicieron RC en relación a los que no ingresaron al programa.

Además, hubo evidencias de mayores niveles de calidad de vida y también de que la RC mejoró el costo efectividad en el uso de recursos en la salud.

Pero, ¿y ahí? Usted debe estar preguntando, ¿por qué no hubo reducción en la mortalidad general? Uno de los aspectos es que a la luz del tratamiento medicamentoso contemporáneo (por ejemplo, estatinas más potentes, antiplaquetarios más efectivos), las ganancias adicionales de la RC podrían haber sido reducidas. Además, el seguimiento promedio de 12 meses parece haber sido limitado para evaluar los efectos en la morbilidad y mortalidad de la RC.

Por último, los autores concluyen que la literatura carece de más ensayos con mayor calidad metodológica sobre el tema. A pesar de ello, sobre la base de este meta-análisis, los resultados ratifican las recomendaciones de las pautas internacionales de que la RC debe ser ofrecida para pacientes con cardiopatía isquémica como recomendación clase I.

Debemos tener en mente que la rehabilitación cardíaca aún no es vista con los ojos por nuestros gestores de salud, es necesario implantar y divulgar cada vez más ese recurso terapéutico en los servicios de cardiología público y privado.

Referencias:

Taylor, RS; Brown, A; Ebrahim, S; Jolliffe, J; Noorani, H; Rees, K et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-692.

Anderson, L; Oldridge, N; Thompson, DR; Zwister, AD; Rees, K; Martin, N et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary artery disease. Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1-12.