Reabilitação cardíaca na cardiopatia isquêmica: quais são as evidências?

Texto escrito pelo Dr Aluísio Macedo Jr, cardiologista do HC-UFPE. Com a população se tornando mais longeva, vem aumentando o número de indivíduos com problemas cardíacos com critérios para ingressar em um programa de reabilitação cardíaca (RC), especialmente aqueles portadores de cardiopatia isquêmica. Para que fique mais claro, a RC tem sido definida como a soma coordenada de intervenções necessárias para assegurar as melhores condições física, psicológica e social para aqueles pacientes com doença cardiovascular crônica ou aguda possam, com seus próprios esforços, manter ou retomar suas funções na sociedade, através da melhora do seu hábitos de saúde, retardando, dessa forma, ou revertendo a progressão da doença. Embora seja uma intervenção complexa que envolve vários fatores como aspectos educacionais, psicossociais e terapia medicamentosa, o exercício físico permanece como o pilar principal desse programa.

Sabemos que o exercício é benéfico em vários aspectos para saúde, mas quais são os efeitos de um programa de RC em pacientes com cardiopatia isquêmica em termos de mortalidade, morbidade, qualidade de vida e custo-efetividade? Temos evidências suficientes sobre o tema?

Meta-análise publicada em 2016 no JACC incluiu 63 estudos com 14.486 pacientes com média de follow-up de 12 meses. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, que haviam tido IAM ou tinham sido revascularizados (através de cirurgia ou via percutânea) e também entravam no estudo aqueles que tinham angina ou cardiopatia isquêmica definida por angiografia. Foram levados em consideração vários aspectos como tipo de RC (exercício isolado x exercício + intervenção educacional e psicossocial), dose do exercício, local (domicílio x hospital), tamanho da amostra, etc.

Resultados: A média de idade foi de 56 anos e as mulheres representaram <15% do total de pacientes recrutados. Não houve diferença estatisticamente significante na redução da mortalidade total com a RC em 47 estudos avaliados (n=12455). Já em 27 estudos (n=7469) houve redução significante na mortalidade cardiovascular. O risco de admissões hospitalares foi reduzido naqueles que realizaram RC.

Resumo da ópera, em pacientes com cardiopatia isquêmica que realizaram RC, houve redução na mortalidade cardiovascular (10,4% para 7,6%; NNT=37) e redução nas admissões hospitalares (30,7% para 26,1%; NNT=22). Em contrapartida, não houve diferença na mortalidade total ou no risco de IAM fatal ou não fatal, CRM ou ATC naqueles que fizeram RC em relação aos que não ingressaram no programa.

Além disso, houve evidências de maiores níveis de qualidade de vida e também de que a RC melhorou o custo efetividade no uso de recursos na saúde.

Mas e aí? Você deve estar se perguntando, por que não houve redução na mortalidade geral? Um dos aspectos é que à luz do tratamento medicamentoso contemporâneo (por exemplo, estatinas mais potentes, antiplaquetários mais efetivos), os ganhos adicionais da RC poderiam ter sido reduzidos. Além disso, o follow up médio de 12 meses parece ter sido limitado para se avaliar os efeitos na morbidade e mortalidade da RC.

Por fim, os autores concluem que a literatura carece de mais trials com maior qualidade metodológica sobre o tema. Apesar disso, com base nessa meta-análise, os resultados ratificam as recomendações dos guidelines internacionais de que a RC deve ser oferecida para pacientes com cardiopatia isquêmica como recomendação classe I.

Devemos ter em mente que a reabilitação cardíaca ainda não é vista com os devidos olhos pelos nossos gestores de saúde, é preciso implantar e divulgar cada vez mais esse recurso terapêutico nos serviços de cardiologia público e privado.

Referências:

Taylor, RS; Brown, A; Ebrahim, S; Jolliffe, J; Noorani, H; Rees, K et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-692.

Anderson, L; Oldridge, N; Thompson, DR; Zwister, AD; Rees, K; Martin, N et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary artery disease. Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1-12.